Грипп и респираторные инфекции – ринологические аспекты. Взгляд оториноларинголога

Инфекционный ринит является наиболее распространенным заболеванием, которое при кажущейся простоте может иметь тяжелые осложнения, требующие специализированного лечения. В повседневной жизни очень часто пациенты не обращаю т внимания на необходимость лечения, надеясь на то, что «само пройдет». Этому способствует устоявшееся мнение, что нелеченный ринит длится целых семь дней, в то время как леченный только неделю. Другая часть наших пациентов, наоборот, начинает бессистемное лечение массой препаратов, которые часто дублируют или исключают одновременное применение. Эта статья является попыткой внести ясность в обоснованное применение имеющихся в арсенале врача средств, применяемых в лечении острых инфекционных ринитов.

Инфекционный ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа, вызванное вирулентными микроорганизмами и проявляющееся затруднением носового дыхания, выделением из полости носа, чиханием и снижением обоняния, лихорадкой, головной болью и заложенностью в ушах.

Международная этиопатогенетическая классификация ринитов определяет острый инфекционный ринит как вирусный и бактериальный.

Наиболее подвержены острому инфекционному риниту дети, которые переносят ринит от 2 до 6 раз в год. Во взрослой популяции вспышки заболеваемости ринитом относят к осенне-весеннему периоду и эпидемическому периоду по гриппу. К возбудителям острого вирусного ринита может быть отнесено более 200 серотипов вирусов, к которым относятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, респираторно-синтициальный вирус и др. [2]. Исследования последних лет показывают рост значения риновирусов в развитии острых ринитов — до 80% в период осенних эпидемий [3].

Существует современное представление о связи между переохлаждением организма и острым насморком, то есть сезонность острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), — теория «айсберга». Сутью этой теории является представление о том, что в популяции, где циркулируют респираторные вирусы, имеется определенное количество инфицированных лиц, однако не у всех из них имеется проявление респираторного заболевания, что обусловлено динамическим взаимодействием между вирусом и иммунной системой человека. Доказано, что отношение между инфицированными лицами и заболевшими составляет 3:1, и именно это и составляет «подводную» часть этого «айсберга» [4].

Переходу «субклинической» группы в группу с клиническими проявлениями способствует переохлаждение. Функция респираторного эпителия зависит от метаболической активности, которая угнетается при понижении температуры. В условиях ишемии снижаются все звенья иммунного ответа.

При инфицировании риновирусами основная часть мерцательного эпителия остается относительно интактной, в результате ринит протекает достаточно легко и редко сопровождается осложнениями. В то же время вирусы гриппа и аденовирусы вызывают обширное поражение и десквамацию эпителия.

В условиях, когда реснички мерцательного эпителия поражены вирусом, находящиеся в полости носа бактерии получают возможность проникновения в собственный слой слизистой оболочки. Это приводит к активации механизмов бактериальной защиты, которые представлены фагоцитирующими клетками, системой комплемента и антителами [1].

Для острого ринита характерно острое начало заболевания у пациента после контакта с больным ОРВИ или гриппа. В типичных случаях отмечается этапность развития заболевания, включающая три стадии.

Первая стадия (рефлекторная, или продромальная) развивается быстро и длится насколько часов. На первом этапе характеризуется спазмом, а затем паралитическим расширением сосудов слизистой оболочки полости носа. Отмечается сухость, жжение полости носа, затруднение носового дыхания, чихание.

Вторая стадия (катаральная, или серозная) длится 2–3 дня и является результатом репликации вируса в слизистой оболочке полости носа. Для этой стадии характерны заложенность носа, обильное прозрачное слизистое отделяемое из полости носа, заложенность ушей, мокнутие кожных покровов верхней губы у преддверия носа (особенно у детей).

Третья стадия (бактериальная) соответствует бактериальному воспалению. Общее состояние улучшается, постепенно восстанавливается носовое дыхание. Отделяемое из полости носа носит слизисто-гнойный характер с тенденцией к сгущению.

Лечение острого инфекционного ринита основано на тех клинических проявлениях, которые обусловлены стадиями развития патологического процесса. Цели, которые могут преследоваться, при назначении лечения зависят от конкретных клинических проявлений:

  • купирование воспалительного процесса;
  • элиминация микробных возбудителей заболевания;
  • восстановление носового дыхания, уменьшение секреции;
  • стимуляция репаративных и трофических процессов в слизистой оболочке;
  • нормализация функции мукоцилиарного транспорта и местного иммунитета слизистой оболочки полости носа.

Для достижения этих целей применяются следующие препараты: сосудосуживающие, антимикробные, мукоактивные, увлажняющие и гигиенические препараты, лекарственные препараты с комплексным действием.

Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) действуют на регуляцию сосудистого тонуса, кровеносных сосудов слизистой оболочки полости носа. Эти препараты являются адреномиметиками и действуют преимущественно на постсинаптические a-адренорецепторы, приводя к сокращению кавернозных тел носовых раковин и увеличению воздушного носового потока. Существует мнение, что a2-адреномиметики помимо своего основного вазоконстрикторного эффекта обладают еще и собственным противовоспалительным и антиоксидантным действием. Вазоконстрикторы эффективно улучшают носовое дыхание у всех категорий больных, способствуя размыканию слизистых мостиков в ключевых местах внутриносовых анатомических структур, тем самым восстанавливая мукоцилиарный транспорт (рис. 2, 3).

Клинический опыт показывает, что кратковременный курс лечения топическим деконгестантом, таким как Лазолван® Рино, не приводит к сколь-либо значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке полости носа, демонстрируя благоприятный профиль переносимости [5]. Лазолван® Рино обладает тройным действием: освобождает от заложенности носа, благодаря уникальной оригинальной молекуле трамазолин, которая начинает действовать в течение первых 5 минут (быстрый эффект) после впрыскивания, и эффект сохраняется до 10 часов (продолжительный эффект) [6]. Хорошо сбалансированная смесь ментола, камфоры и эвкалиптола в составе препарата Лазолван® Рино не вызывает раздражения слизистой носа и придает ощущение свежести и легкости дыхания. При этом эвкалиптол, ментол и камфора являются отдельными компонентами эфирных масел. Они обладают похожим набором терапевтических/физиологических/биологических эффектов с эфирными маслами, из которых они выделены, но с минимальным риском развития аллергических реакций. Лазолван® Рино увлажняет, благодаря наличию в составе глицерола, который обладает высокими гигроскопичными и смазывающими свойствами. Лазолван® Рино удобен в использовании, современное дозирующее устройство позволяет равномерно в одинаковой дозе распределять активное вещество на большую площадь слизистой оболочки полости носа, 1 мл раствора содержит трамазолина гидрохлорида 1,18 мг, одно впрыскивание содержит малую дозу (82 мкг активного вещества) [6], что позволяет минимизировать лекарственную нагрузку на слизистую носа. При этом активное вещество не стекает в глотку и не вытекает из носа.

Антимикробные препараты

Неосложненные формы ринитов не требуют назначения антибиотиков. Несмотря на микробную этиологию антибактериальная терапия в целом играет незначительную роль в лечении инфекционного ринита. В случаях появления слизисто-гнойного отделяемого необходимо помнить о возможности развития у больного острого синусита.

В лечении инфекционного ринита используется небольшая группа топических антимикробных препаратов. К ним можно отнести фузафунгин (Биопарокс) — ингаляционный антибиотик, мупироцин (Бактробан) — мазь для носа, фрамицeтин (Изофра) — антибиотик в виде назального спрея, однако эффективность этих препаратов хоть и исследовалась, но пока не имеет серьезного обоснования на современном доказательном уровне.

Ирригационная терапия включает в себя целую группу методов промывания полости носа и ее орошения различными солевыми и буферными растворами, что способствует восстановлению функции слизистой оболочки. К ним относятся орошение, назальный душ, ретроназальный душ, метод перемещения по Proetz.

Таким образом, мы видим, что основное усилие в процессе лечения больных с инфекционным вирусным ринитом мы направляем на восстановление функции слизистой оболочки полости носа. Именно так и решает оториноларинголог проблему острого ринита при гриппе и ОРВИ.

Литература

  1. Лопатин А. С., Овчинников А. Ю., Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н. Топические препараты для лечения острого и хронического ринита // Consilium medicum. 2003; 5 (4): 219–222.
  2. Johnston S., Holgate S. Epidemiology of viral respiratory infection / S. Myint, D. Taylor-Robinson (Eds.) Viral infection human respiratari tract. London: Chapman &Hall, 1996. 1–38.
  3. Van Kempen M., Bachert K. An Update on the Pathophysiology of Rhinovirus Upper Respiratory Tract Infection // Rhinology. 1999; 37: 97–103.
  4. Eccles R. An explanation for the seasonality of acute upper respiratory tract viral infection // Acta Oto-Laryngol. 2002; 122: 183–191.
  5. Krueger F. J. Extension of indications for a nasal decongestant from the viewpoint of an ENT-doctor // Aerztl Prax. 1963, 15, 783–784.
  6. Инструкция по применению лекарственного препарата Лазолван® Рино.

О. А. Меркулов, кандидат медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва