Лечение пищевой аллергии: современные подходы

Лечение IgE-опосредованной пищевой аллергии (ПА) включает прежде всего полное исключение пищевого аллергена. За рубежом широко внедряют профилактические меры и образовательные программы по оказанию ранней помощи больным с ПА [1–4]. Осуществление таких мер ставит своей целью повысить потенциал общего уровня информированности населения о ПА в дополнение к необходимости профилактики и лечения самих аллергических реакций.

Образовательные программы, проводимые среди подростков и взрослых пациентов, страдающих ПА (особенно в сочетании с атопическим дерматитом (АтД)), позволяют достичь существенного контроля над течением обоих заболеваний. Для этого больным выдают в письменном виде план, подробно описывающий последовательность ухода за кожей [1–4]. При тяжелых реакциях на пищу за рубежом обязательным является обучение больного правильному использованию аутоинъектора адреналина [1–5]. Особо следует подчеркнуть, что за рубежом обучение больных аллергией является одним из главных составляющих звеньев лечения и ни в коей мере не рассматривается как реклама, например, каких-либо лекарственных средств.

Кроме того, каждый пациент с ПА должен внимательно читать на этикетках продуктов полный ингредиентный состав. Во многих странах мира (США, ЕС, Австралия, Япония и др.) законы требуют, чтобы производители указывали на упаковке продуктов 12 основных пищевых аллергенов (например, яиц, молока и др.). В ЕС обязательной является также маркировка сельдерея, горчицы, кунжута, соевых бобов, диоксида серы и сульфитов (при уровнях этих консервантов > 10 мг/кг/л). Как недавно было установлено, более 400 продуктов, на которых написано «может содержать», на самом деле содержали коровье молоко, яйцо или орехи. У некоторых высокосенсибилизированных пациентов легко развивается реакция на пищевой аллерген через контакт со слизистой оболочкой и даже контаминацию (загрязнение) используемой посуды. Так, аллергены арахиса обнаруживаются через 110 дней после попадания арахисового масла на поверхность стола [6]. Антигены не определялись лишь после использования дезинфицирующей салфетки. Как известно, соблюдение элиминационной диеты является строго обязательной рекомендацией для каждого пациента с ПА, что влечет за собой существенные нагрузки на пациентов и их семей. Так, по данным зарубежных исследований, детям с ПА на арахис ограничивали посещение школы (10%) или школьные экскурсии (59%), советовали избегать посещения кафе (68%) и ресторанов (11%), многие были лишены возможности играть в домах друзей (14%) [6].

Путешествия за границу, а также авиаперелеты представляют другую сложность для жизни пациентов с ПА. Опасность, с которой сталкиваются пациенты в таких ситуациях, — загрязнения следовых количеств пищи из общей посуды (оборудования), которую использовали при приготовлении пищи. Всегда остается риск случайного воздействия пищевого аллергена. При этом очень небольшое количество пищи может вызвать тяжелую аллергию. Установлено, что при непреднамеренном употреблении даже 1 мг арахиса, 1 мг яйца, 0,02 мл молока, 5 мг рыбы и 1 мг горчицы остается высокий риск развития системных аллергических реакций [6, 7].

Скрытые пищевые аллергены являются растущей проблемой для пациентов, страдающих аллергией на пищу. Случайное потребление скрытых форм аллергенов (например, в виде овальбумина, овомукоида или казеина) в качестве ингредиента в других продуктах питания может стать возможной причиной идиопатической анафилаксии [8]. В связи с этим следует детально указывать полный перечень любых пищевых аллергенов на этикетке продуктов (в соответствии с Постановлением 1169/2011 Европейского парламента и Совета от 25 октября 2011 г.).

Диагностическая элиминационная диета

Если ребенок находится на грудном вскармливании, кормящей матери рекомендуют соблюдать гипоаллергенную диету с исключением наиболее распространенных продуктов [9]. Поскольку естественное вскармливание является наиболее оптимальным, в том числе и для детей, страдающих ПА, необходимо продумать все способы, позволяющие кормящей матери избежать случайного приема, вдыхания или контакта с провоцирующей пищей; следует всегда помнить также о возможности перекрестных реакций (например, коровьего молока с козьим или овечьим молоком). Если матери ребенка рекомендуют исключить употребление коровьего молока, ее рацион следует дополнить кальцием и витамином D.

В нескольких документах обсуждается вопрос использования смесей в группе младенцев, у которых не улучшается клиническое состояние после исключения из питания кормящей матери коровьего молока (и других подозреваемых аллергенов) [10–12]. Наибольшую пользу следует ожидать от перевода таких детей на питание аминокислотными смесями [10–13]. Младенцам, страдающим ПА к белкам коровьего молока и находящимся на исключительно грудном вскармливании, возможно, потребуется дополнить питание аминокислотной смесью или полностью заменить ею грудное молоко [12]. Назначение смеси на основе аминокислот — наиболее правильный подход, поскольку содержание β-лактоглобулина и молекулярный вес молочных пептидов в грудном молоке и в смесях высокого гидролиза почти одинаковое [10–13].

По рекомендации Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), при подозрении на ПА пациенту назначают диагностическую элиминационную диету с исключением подозреваемых продуктов питания в течение не менее 3 недель. Назначение такой диеты показано, если имеются клинически значимые симптомы и высока вероятность аллергии к белкам коровьего молока, несмотря даже на отрицательные результаты sIgE.

Элементная (без потенциальных аллергенов) или олигоантигенная диета с удалением основных аллергенных, а также подозреваемых пищевых продуктов может потребоваться, чтобы определить их роль в развитии заболевания. Те или иные продукты исключают из рациона как на основании данных аллергологического обследования, так и эмпирически. У детей с немедленной аллергической реакцией продолжительность диагностической элиминационной диеты может быть уменьшена до 3–5 дней. В легких случаях ПА элиминационная диета может быть использована как монотерапия.

При IgE-опосредованной ПА на коровье молоко детям до двух лет следует назначить смеси на основе полного гидролиза сывороточных молочных белков (Пептикейт, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Альфаре) или смеси на основе гидролиза казеина (Фрисопеп АС) сроком на 9–12 месяцев (не менее 6 месяцев) [1–4, 9–13].

Гипоаллергенные формулы, содержащие лактозу, по мнению экспертов не представляют опасность для детей с аллергией к протеинам молока [10]. Следовательно, в большинстве случаев нет необходимости в полном исключении лактозы, за исключением детей, страдающих энтеропатией с тяжелой диареей, когда имеет место вторичная непереносимость лактозы.

При аллергии на смесь с высокогидролизованными белками, детей, страдающих ПА к белкам коровьего молока, а также анафилаксией на коровье молоко, эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ) или тяжелой формой АтД, переводят на питание элементной смесью на основе аминокислот (Неокейт, Нутрилон® и Аминокислоты) [9–14].

Аминокислотная смесь Неокейт содержит 100% свободных аминокислот и не содержит глютен, белок и лактозу. Неокейт — элементное питание, которое не требует постепенного перехода на него с предыдущей формулы. Это очень важное свойство Неокейт, поскольку постепенный переход удлиняет период сенсибилизации организма ребенка и негативно сказывается на течении заболевания. Поскольку Неокейт производят на основе аминокислот, без применения протеинов, он абсолютно безопасен и может длительно использоваться в качестве заменителя коровьего молока у больных с различными заболеваниями [12]. Кроме того, аминокислотные смеси практически лишены характерного для всех высокогидролизных смесей горького привкуса, и потому дети легко переходят на такую формулу. При IgE-опосредованных реакциях не требуется постепенного перехода с предыдущей смеси на Неокейт. При ПА к белкам коровьего молока Неокейт назначают на 3–4 недели. Его используют также в качестве основной смеси для длительного вскармливания детей первого года жизни, находящихся на безмолочной элиминационной диете. Состав полностью адаптирован и рассчитан на длительное вскармливание. В случае не-IgE-опосредованной ПА аминокислотную смесь вводят постепенно в течение 5 дней.

Таким образом, аминокислотные смеси следует назначать в качестве первой линии терапии следующих состояний:

  • тяжелая ПА к белкам коровьего молока;
  • анафилаксия;
  • синдром Гейнера;
  • ЭоЭ;
  • тяжелые гастроинтестинальные проявления (ГЭРБ), сопровождающиеся задержкой роста ребенка;
  • тяжелая форма АтД;
  • множественная ПА;
  • неэффективность диетотерапии смесями на основе высокогидролизованного белка (2–4 недели применения);
  • плохая переносимость смесей на основе высокогидролизованного белка (горький вкус, отказ от приема пищи);
  • диагностика ПА/аллергии к белкам коровьего молока в ситуациях, когда гипоаллергенная диета кормящей матери не приводит к улучшению состояния ребенка (табл. 1) [9–13].

При назначении аминокислотной смеси гастроинтестинальные симптомы улучшаются и исчезают значительно быстрее, чем при приеме смесей на основе высокого гидролиза белков (обычно в течение первых трех дней приема). Постепенно ослабевают и кожные симптомы при АтД. Прибавка в росте и массе у детей происходит достоверно выше при использовании аминокислотной смеси, чем смесей на основе высокогидролизных белков [12, 13].

Известно, что ~10–14% детей с IgE-опосредованной ПА к белкам коровьего молока реагируют также на сою, однако этот показатель значительно выше у детей с не-IgE-опосредованной аллергией на коровье молоко (25–60%) [9, 11, 12, 14]. Поскольку соевые смеси не предотвращают формирование сенсибилизации к аллергенам коровьего молока и содержат токсичные изофлавоны и фитаты, которые могут повлиять на усвоение питательных веществ, их не назначают детям до 6 месяцев [1–4, 12]. В то же время соевую смесь можно использовать у младенцев старше 6 месяцев, если они плохо переносят смесь на основе высокогидролизных белков (или смесь не доступна из-за стоимости) или есть сильные родительские предпочтения (например, они приверженцы вегетарианской диеты) [13].

Часто дети с ПА подвержены риску недостаточного питания или плохой прибавки в росте из-за ограничений в питании (иногда неоправданных). При ограничении потребления молока следует учитывать суточную потребность в кальции. При задержке в физическом развитии эксперты рекомендуют назначить консультацию диетолога.

Группа диетологов из Велико­британии предлагает использовать ступенчатый подход к введению аллергенных пищевых продуктов с учетом, например, типа молока (сухая молочная сыворотка вместо молока), температуры кипения и времени обработки продукта [11]. Согласно «ступеням к молоку», поскольку большинство младенцев на 1-м этапе уже потребляло топленое молоко, содержащееся в выпечке (шаг 3), им можно начать вводить блины (шаг 4). В некоторых случаях врач-диетолог или клиницист рекомендует начать с более низкой ступени (например, ввести крошки солодового печенья на молоке, затем его четверть и половину). Каждая ступень может длиться в течение любой продолжительности времени (например, один день или одну неделю). Можно также чередовать потребление коммерческих продуктов и домашних блюд. Другой совет экспертов: если симптомы заболевания вновь рецидивируют, такой подход следует повторить 4–6 раз в месяц. Если ребенок хорошо переносит молоко до определенного объема, ему следует давать кипяченое молоко (что снижает аллергенность), постепенно увеличивая объем до толерантного количества и с меньшим временем кипячения еще 4–6 раз в месяц. Если ребенок хорошо переносит молочный шоколад, в дальнейшем употребление печенья, пирогов, блинов, запеченных молочных блюд и пиццы должно быть безопасным и их следует регулярно использовать в рационе [11].

Большинство детей с аллергией на яйцо и молоко достигает толерантности к школьному возрасту. Это касается также таких продуктов, как соя, пшеница, многих фруктов, овощей и семян, хотя они менее изучены [1–4]. Часто толерантность развивается постепенно и улучшается при потреблении кулинарно обработанной пищи. Известно, что до 70% детей с тяжелой реакцией на яйцо или молочный белок могут нормально переносить обычную порцию вареного белка [1].

В последнее время доказано, что развитие толерантности пищевого продукта ускоряется при его более раннем введении в прикорм [15, 16]. В 2015 г. был принят согласительный документ по ПА на арахис, в котором сказано, что «медицинские работники должны рекомендовать введение арахиса и продуктов, его содержащих, в рацион младенцев из группы «высокого риска» на ранних этапах жизни (в возрасте 4–11 месяцев) в странах, где распространена аллергия на арахис…» [16]. Другой пример: регулярное потребление топленого молока увеличивает вероятность переносимости пастеризованного молока, что подтверждают изменения в уровнях sIgE и sIgG4 к казеину [1]. Однако есть некоторые опасения, что такой подход может увеличить риск эозинофильных энтеропатий [11].

Метеоризм, дискомфорт или боль в животе, нарушение функции кишечника — довольно распространенные симптомы, которые имеют место при таких различных клинических условиях, как функциональные кишечные расстройства, побочные реакции на пищу, глютен-зависимые заболевания [17]. Правильная диагностика таких состояний имеет важное значение для каждого пациента, поскольку она включает не только соответствующую терапевтическую стратегию — назначение конкретных лекарственных средств, но и, главным образом, определенные изменения в питании [6, 7, 17, 18]. Так, на возможную связь с потреблением различных пищевых продуктов указывают сами пациенты, страдающие синдромом раздраженного кишечника в течение длительного времени [18, 19]. Вполне вероятно, что больные с функциональными нарушениями могут иметь как аллергию, так и пищевую гиперчувствительность [20]. Почти у всех больных с аллергией на никель наблюдаются желудочно-кишечные симптомы (вздутие, боль в животе, понос), что требует соблюдения диеты с низким содержанием никеля [21].

Фармакотерапия ПА

Лечение ПА включает в себя медицинские вмешательства с целью купирования острых реакций и стратегию, направленную на снижение риска развития реакций в дальнейшем [17]. Последняя цель достигается в основном путем определенных изменений в питании и обучения таких пациентов. В последнее время разрабатывается иммуномодулирующая терапия ПА с использованием сублингвальной и оральной форм аллерген-специфической иммунотерапии с целью индукции толерантности (в частности, при ПА на коровье молоко, арахис, яйцо) [22, 23].

Оценка риска развития тяжелых реакций имеет решающее значение в успешном лечении пациентов с ПА [22–24]. Риски наиболее высоки у больных с анафилаксией в анамнезе или страдающих тяжелой формой бронхиальной астмы [22]. Следует учитывать также воздействие кофакторов: прием нестероидных противовоспалительных средств, физическую нагрузку, инфекции, мастоцитоз [24].

Лечение острой реакции

H1-антигистаминные препараты назначают детям и взрослым в основном при легких кожных проявлениях ПА [22, 23]. Нет доказательств эффективности антигистаминных препаратов при лечении более тяжелых реакций ПА [22]. Не рекомендуется также профилактический прием антигистаминных препаратов, поскольку это может маскировать ранние симптомы анафилаксии и привести к задержке лечения опасных реакций с помощью адреналина [22, 23].

Лечение анафилаксии

Пища является главной причиной анафилаксии (более 80% всех случаев) [22]. За рубежом самой частой причиной летальных исходов от пищевой анафилаксии был арахис (62%), орехи (30%), затем — моллюски, рыба, молоко, яйцо и фрукты [1–3, 23]. Чаще всего это происходило в ресторанах и учебных заведениях (самые распространенные места, где пациент подвергался наиболее высокому риску анафилаксии).

Выделяют три наиболее важных принципа современного подхода к терапии анафилаксии [22]. Во-первых, как только возникает подозрение на анафилаксию, основополагающим в ее лечении должно стать незамедлительное и последовательное введение больному только адреналина внутримышечно, в переднебоковую поверхность бедра, повторно каждые 5–15 мин по показаниям.

Во-вторых, параллельно медперсонал проводит мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, используя алгоритм «ABC» (Airway, Breathing, Circulation: дыхательные пути → дыхание → крово­обращение).

В-третьих, необходимо обучить врача, как правильно вводить адреналин внутривенно (желательно, при постоянном мониторинге артериального давления (АД) и сердечно-сосудистой деятельности).

Адреналин практически не имеет противопоказаний при лечении анафилаксии (в педиатрическом руководстве ЕС эксперты рекомендуют с осторожностью назначать его детям с гипертрофической кардиомиопатией).

Адреналин очень осторожно вводят больным с аритмией, поскольку он усиливает стенокардию и приводит к вентрикулярной фибрилляции, особенно у пациентов, принимающих сердечные гликозиды или диуретики, антидепрессанты, а также больным с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, артериальной гипертензией или имеющим повышенный риск побочных реакций на адреналин. Другие побочные действия — тревожность, тремор, беспокойство, слабость, потливость, тошнота, головная боль или нарушение дыхания.

Способность препарата устранять патофизиологические последствия анафилаксии связана с его прямым α- и β-адренергическим действием. Адреналин помогает уменьшить проявления крапивницы, отека Квинке, отека гортани, бронхоспазма и т. п. Адреналин в высоких дозах, особенно при внутривенном введении, может вызвать кардиоваскулярные симптомы, клинически и даже по данным электрокардиографии напоминающие инфаркт миокарда и аритмии. Однако подобные осложнения могут развиться и в период анафилаксии, еще до того, как больному ввели адреналин [22–25]. После введения адреналина все пациенты должны быть немедленно доставлены в медицинское учреждение.

Сообщается, что дети с анафилаксией на пищу, возможно, будут нуждаться в более чем одной дозе адреналина, а бифазная реакция может развиться в течение 1–78 ч [22].

Важно помнить также:

  • Адреналин можно вводить каждые 5–15 минут по мере необходимости для контроля симптомов.
  • Ничто не заменяет адреналин в лечении анафилаксии. Антигистаминные препараты и кортикостероиды можно вводить в сочетании с адреналином, а не вместо него.
  • Определить, есть ли у пациента такие факторы риска развития тяжелой и потенциально фатальной анафилаксии, как замедление введения адреналина, бронхиальная астма, бифазное течение анафилаксии или сердечно-сосудистые заболевания.
  • При анафилаксии пациентам с бронхоспазмом следует дополнительно назначить β2-агонист.
  • Пациенты должны наблюдаться в течение 4–8 ч в стационаре (и дольше — те, кто в анамнезе имел факторы риска тяжелой анафилаксии).
  • После выписки из стационара каждого пациента с анафилаксией направляют на консультацию аллерголога-иммунолога [22–25].

Лечение гастроинтестинальной формы ПА

Необходимым условием лечения детей и взрослых с гастроинтестинальной формой ПА является полное исключение из рациона питания причинно-значимого пищевого аллергена.

В качестве первой линии выбора для детей раннего возраста с легкой/средней степенью выраженности ПА к коровьему молоку (например, колики, рефлюкс, диарея, рвота, АтД при отсутствии задержки в росте) является смесь на основе высокогидролизных белков.

При синдроме энтероколита, индуцированного пищевыми протеинами, наиболее важным подходом является исключение виновного пищевого продукта из рациона питания (табл. 2) [26, 27]. Для этого членам семьи пациента выдают четкий план действий. В остром случае основой лечения являются внутривенные инфузии физиологического раствора и стероидов, тогда как использование эпинефрина требует дальнейшего изучения. Есть публикации об эффективности противорвотного препарата ондансетрона гидрохлорида — антагониста рецепторов серотонина 5-HT3 (в дозировке 0,2 мг/кг) в/в. Препарат купирует не только рвоту, но и все другие симптомы, в том числе летаргию. В случаях легкой и умеренной степени синдрома энтероколита, индуцированного пищевыми протеинами, проведение оральной регидратации должно быть достаточно.

Эозинофильный гастрит — редкое и плохо изученное заболевание [28, 29]. В лечении эозинофильного гастрита у детей использовали диетотерапию (аминокислотную смесь; эмпирическую диету с исключением 7 или 1–3 продуктов); фармакотерапию (ИПП, кромолин натрия); пилоромиотомию [29].

Лечение эозинофильного эзофагита (ЭоЭ)

В настоящее время существует три формы лечения ЭоЭ: фармакологическая, диетотерапия, а также эндоскопическая и механотерапия (дилатация пищевода) [30, 31].

Согласно клиническим рекомендациям фармако- или диетотерапию следует рассматривать в качестве первой линии лечения ЭоЭ, а дилатацию — как дополнительную [32, 33]. Эксперты подчеркивают, что выбор дието- или фармакотерапии зависит от предпочтений врача и пациента/родителя ребенка, поскольку оба подхода являются эффективными.

Из фармакологических препаратов топические кортикостероиды составляют основу лечения ЭоЭ (табл. 3, 4). Их стали применять в лечении таких пациентов с 1998 г. Подробнее всего изучены польза и эффективность флутиказона и будесонида и очень ограничены данные о результатах терапевтического эффекта циклесонида и мометазона, а также перорального преднизолона [32–34].

Флутиказона пропионат дозированный аэрозольный ингалятор — пациент должен распылять непосредственно в рот, без вдоха во время нажатия на баллон и без спейсера, по 2 дозы × 2 раза в сутки (880 мк/сут). Не разрешается принимать пищу или жидкость в течение 30 минут после проглатывания препарата, что способствует его оптимальной абсорбции в слизистой оболочке пищевода. Использование флутиказона пропионата в более высокой дозе — 1,760 мкг ежедневно (4 дозы × 2 раза в сутки) через 3 месяца терапии в 65% случаев сопровождалось достоверным улучшением клинико-морфологических проявлений ЭоЭ, предполагатся, что некоторую стероидную нечувствительность удастся преодолеть за счет увеличения дозы [35]. При сравнении флутиказона пропионата (440 мкг в сутки для пациентов от 1 до 10 лет и 440 мкг × 2 раза в день для пациентов старше 11 лет) и преднизолона (в дозировке 1 мг/кг × 2 раза в день и затем до 30 мг 2 раза в день) оба препарата привели к улучшению гистологической картины у 94% испытуемых, однако в группе преднизолона чаще отмечалась полная гистологическая ремиссии (нормальные результаты биопсии) (81% против 50% в группе с флутиказоном). Однако положительные гистологические результаты в этих исследованиях не всегда сопровождались улучшением клинических симптомов у больных (например, только рвота, но не боль в животе или дисфагия, была менее выражена у больных, принимавших флутиказона пропионат, по сравнению с группой плацебо) [36]. Использование флутиказона пропионата, выпускаемого в виде назального спрея, по 400 мкг в 2 мл (Фликсоназе 0,4) также приводило к улучшению гистологии биоптата пищевода, однако это исследование не контролировалось с плацебо и уровнем эозинофилов.

Будесонид — другой топический стероид, был изучен в нескольких хорошо разработанных исследованиях при ЭоЭ у детей и взрослых [37–39]. Препарат назначают в виде небулы, которую пациент задерживает во рту, ничем не запивая, в течение 30 минут. Для улучшения вязкости в качестве транспортного средства в будесонид добавляют сукралозу или же используют другие формы загустителей (сахарную пудру, кукурузный крахмал, нектар агавы, мед). Недавно был предложен Неокейт Нутра, которого добавляют в объеме 2,5 мл на 1 мг будесонида (используя в концентрации 0,5 мг/2 мл) [39].

Побочные эффекты топических стероидов

Нет долгосрочных исследований по безопасности проглатываемых доз ингаляционных топических кортикостероидов, которых используют в качестве базисной терапии бронхиальной астмы. Эти глюкокортикоиды, как известно, первыми метаболизируются в печени, при этом оральная биодоступность флутиказона пропионата и мометазона фуроата составляет менее 1%, а будесонида — 6–11% [33]. Развитие кандидоза связано с дозой и легко поддается лечению. Оценка надпочечниковой функции показывает, что эти лекарства не приводят к значительной супрессии надпочечников при использовании не более 3 месяцев. Влияние топических стероидов на рост не изучено, хотя в краткосрочной перспективе, по всей вероятности, они существенно не влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Напротив, лечение пероральным системным гормоном приводит ко многим неблагоприятным последствиям, которые ограничивают их рутинное использование [32, 33].

В конце 2015 г. появилось проспективное исследование, в котором были проанализированы результаты лечения тяжелого ЭоЭ у 100 детей в возрасте 8–18 лет [40]. Гистологически ремиссия (определяется как количество эозинофилов < 10 в п/з) лучше всего достигалась при диетотерапии (67%), 9 пациентов из 16 (56%) ответили положительно на топические глюкокортикостероиды. Пациентам, у которых элиминационная терапия была безуспешной, рекомендовано ее повторить, хотя элементная диета превосходила по терапевтической эффективности, что подтверждалось улучшением гистологических данных. В то же время необходимо проведение дальнейших проспективных исследований для выяснения наиболее эффективной стратегии лечения ЭоЭ.

Биологические методы лечения ЭоЭ (в том числе меполизумабом*, омализумабом и т. п.) также находятся в стадии изучения.

Диета при ЭоЭ

В случаях элиминации пищевых продуктов с учетом результатов прик-тестов эффект такой диеты у взрослых больных ЭоЭ чаще всего оказывался неудачным, в то время как эмпирическая диета с исключением употребления шести наиболее распространенных продуктов (молоко, яйца, пшеница, соя, арахис, моллюски и ракообразные) позволяла достичь эффективность в 70% случаев [21, 22].

Основные выводы по современным подходам к терапии ПА с позиций доказательной медицины приведены в табл. 5 [22].

Протокол ОИТ при ПА, как и любая аллергенспецифическая иммунотерапия, также состоит из двух фаз: 1) инициирующей (фаза набора максимально переносимой дозы) и 2) поддерживающей (фаза основной терапии) (рис.). Недавние опубликованные исследования по ОИТ еще не позволяют рекомендовать данный вид лечения ПА в широкую практику (табл. 6) [41–45].

Определенные изменения в диете могут повлиять также на течение других заболеваний, например, АтД, аллергии на никель или синдрома раздраженного кишечника. Обсуждение этих вопросов требует отдельного рассмотрения.

Заключение

До 25% взрослого населения считают, что они или их дети страдают ПА, хотя фактически распространенность болезни ниже (2–3%) [1, 2]. Однако, по прогнозам ученых, заболеваемость ПА будет увеличиваться. В последние годы врачи и особенно аллергологи-иммунологи получили несколько крупных, тщательно разработанных документов по классификации, диагностике и лечении ПА. Они внесли огромный вклад в современное понимание врачами всех специальностей прежде всего особенностей клинического течения ПА. Это имеет решающее значение в правильной диагностике ПА, что важно с двух главных позиций: 1) исключить непреднамеренное воздействие пищевого аллергена с последующим развитием анафилаксии у больного с IgE-опосредованной ПА; 2) предотвратить назначение неправильного лечения, что может привести к ненужным ограничениям в питании, дефициту массы, роста больного и т. п. Что касается диагностических тестов, используемых при постановке диагноза ПА, то по-прежнему «золотым стандартом» остается двойной плацебо-контролируемый пищевой провокационный тест (ДПКППТ) — к сожалению, дорогостоящая, трудоемкая процедура, не всегда доступная для всех больных с подозрением на ПА. Поэтому другие диагностические методы (in vitro, in vivo) следует использовать правильно и интерпретировать их результаты таким образом, чтобы потенциально уменьшить у больного потребность в проведении провокационных тестов. Диагноз ПА ставят на основании анамнеза болезни, физикального осмотра и данных аллергологического обследования пациента. Врач должен учитывать также воздействие сопутствующих заболеваний и кофакторов. Кроме того, при постановке диагноза следует исходить из современной классификации ПА.

Не существует более радикального метода лечения ПА, чем элиминационная диета. В легких случаях (сыпь, невыраженный зуд кожи) больным назначают антигистаминные препараты 2-го поколения в возрастной дозировке. Методы специфической иммунотерапии находятся на стадии исследований.

Литература

  1. Sampson H., Aceves S., Bock A. et al. Food allergy: A practice parameter update-2014 // J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 1016–1025.
  2. Burks А., Tang М., Sicherer S. et al. ICON: Food allergy // Ibid. 2012; 129: 906–920.
  3. Urisu A., Ebisawa M., Mukoyama T. et al. Japanese guideline for food allergy // Allergol Int. 2011; 60: 221–236.
  4. Boyce J., Assa’ad A., Burks A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel // J Allergy Clin Immunol. 2010; 126 (6 Suppl): S1–S58.
  5. Campbell R., Li J., Nicklas R., Sadosty A. Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 113: 599–608.
  6. Turnbull J., Adams H., Gorard D. The Diagnosis and Management of Food Allergy and Food Intolerances // Aliment Pharmacol Ther. 2015; 41: 3–25.
  7. Bird J., Lack G., Perry Т. Clinical Management of Food Allergy // J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 1–11.
  8. Rodríguez С., Borja J., Bartolomé B. et al. Hidden allergens: a challenge for allergists // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016; 116: 85–86.
  9. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации / Под ред. А. А. Баранова, Л. С. Намазовой-Барановой, Т. Э. Боровик, С. Г. Макаровой. М., 2014. С. 47.
  10. Koletzko S., Niggemann B., Arato A. et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55: 221–229.
  11. Venter C., Brown T., Shah N. et al. Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy — a UK primary care practical guide // Clin Transl Allergy. 2013; 3: 23.
  12. Hill D., Murch S., Rafferty K. et al. The efficacy of amino acid based formulas in relieving the symptoms of cow’s milk allergy: a systematic review // Clin Exp Allergy. 2007; 37: 808–822.
  13. Allen K., Davidson G., Day A. et al. Management of cow’s milk protein allergy in infants and young children: an expert panel perspective // J Paediatr Child Health. 2009; 45: 481–886.
  14. Fiocchi А., Schünemann Н., Brozek А. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA): A summary report // J AllergyClin Immunol. 2010; 126: 1119–1128.
  15. Fleischer D., Sicherer S., Greenhawt M. et al. Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants // Ibid. 2015; 136: 258–261.
  16. Du Toit G., Roberts G., Sayre P. et al. LEAP Study Team. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy // N Engl J Med. 2015; 372: 803–813.
  17. Pasqui F., Poli C., Colecchia A. et al. Adverse Food Reaction and Functional Gastrointestinal Disorders: Role of the Dietetic Approach // J Gastrointestin Liver Dis. 2015; 24: 319–327.
  18. Gibson P., Shepherd S. Food choice as a key management strategy for functional gastrointestinal symptoms // Am J Gastroenterol. 2012; 107: 657–666.
  19. Chang F. Irritable bowel syndrome: the evolution of multi-dimensional looking and multidisciplinary treatments // World J Gastroenterol. 2014; 20: 2499–2414.
  20. Boettcher E., Crowe S. Dietary proteins and functional gastrointestinal disorders // Am J Gastroenterol. 2013; 108: 728–736.
  21. Tammaro A., Narcisi A., Persechino S. et al. Topical and Systemic Therapies for Nickel Allergy // Dermatitis. 2011; 22: 251–255.
  22. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. et al. on behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Diagnosis and management of food allergy // Allergy. 2014; 69: 1008–1025.
  23. de Silva D., Geromi M., Panesar S. et al. On behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Acute and long-term management of food allergy: systematic review // Ibid. 2014; 69: 159–167.
  24. Hompes S., Dölle S., Grünhagen J. et al. Elicitors and co-factors in food-induced anaphylaxis in adults // Clin Translational Allergy. 2013; 3: 38.
  25. Simons F., Ardusso L., Dimov V. et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 update of the evidence base // Inter Arch Allergy Immunol. 2013; 162: 193–204.
  26. Järvinen K., Nowak-Wegrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES): current management strategies and review of the literature // J Allergy Clin Immunol Pract. 2013; 1: 317–322.
  27. Sopo M., Iacono D., Monicaa G., Giovannac M. Clinical management of food protein-induced enterocolitis syndrome // Ibid. 2014; 14: 240–245.
  28. Cianferoni A., Spergel J. Eosinophilic Esophagitis and Gastroenteritis // Curr Allergy Asthma Rep. 2015; 15: 58–63.
  29. Ko H., Morotti R., Yershov O. et al. Eosinophilic Gastritis in Children. Clinicopathological Correlation, Disease Course, and Response to Therapy // Am J Gastroenterol. 2014; 109: 1277–1285.
  30. Leung J., Mehrzad R., Hundal N. Longitudinal Perspective on Managing Refractory Eosinophilic Esophagitis // J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 951–956.
  31. Sawas T., Dhalla S., Sayyar M. et al. Systematic Review With Meta-analysis Pharmacological Interventions for Eosinophilic Oesophagitis // Aliment Pharmacol Ther. 2015; 41: 797–806.
  32. Liacouras C., Furuta G., Hirano I. et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 3–20.
  33. Dellon E., Gonsalves N., Hirano I. et al. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis // Am J Gastroenterol. 2013; 108: 679–692.
  34. Kuchen T., Straumann A., Safroneeva E. et al. Swallowed topical corticosteroids reduce the risk for long-lasting bolus impactions in eosinophilic esophagitis // Allergy. 2014; 69: 1248–1254.
  35. Moawad F., Veerappan G., Dias J. et al. Randomized controlled trial comparing aerosolized swallowed fluticasone to esomeprazole for esophageal eosinophilia // Am J Gastroenterol. 2013; 108: 366–372.
  36. Alexander J., Jung K., Arora A. et al. Swallowed fluticasone improves histologic but not symptomatic response of adults with eosinophilic esophagitis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10: 742–749.
  37. Dellon E., Sheikh A., Speck O. et al. Viscous topical is more effective than nebulized steroid therapy for patients with eosinophilic esophagitis // Gastroenterology. 2012; 143: 321–324.
  38. Dellon E., Liacouras C. Advances in clinical management of eosinophilic esophagitis // Gastroenterology. 2014; 147: 1238–1254.
  39. Gonsalves N. Steroids Versus Dietary Therapy for the Treatment of Eosinophilic Esophagitis // Curr Opin Gastroenterol. 2014; 30: 396–401.
  40. Leung J., Mehrzad R., Hundal N. Longitudinal Perspective on Managing Refractory Eosinophilic Esophagitis // J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 951–956.
  41. Larenas-Linnemann D. Allergen Immunotherapy: An Update on Protocols of Administration // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015; 15: 556–567.
  42. Zuidmeer-Jongejan L., Huber H., Swoboda I. et al. Development of a hypoallergenic recombinant paralbumin for first-in-man subcutaneous immunotherapy of fish allergy // Int Arch Allergy Immunol. 2015; 166: 41–51.
  43. Anagnostou K., Islam S., King Y. et al. Assessing the efficacy of oral immunotherapy for the desensitisation of peanut allergy in children (STOP II): a phase 2 randomised controlled trial // Lancet. 2014; 383: 1297–1204.
  44. Tang M., Ponsonby A., Orsini F. et al. Administration of a probiotic with peanut oral immunotherapy: a randomized trial // J Allergy Clin Immunol. 2015; 135: 737–744.
  45. Vickery B., Scurlock A., Kulis M. et al. Sustained unresponsiveness to peanut in subjects who have completed peanut oral immunotherapy // Ibid. 2014; 133: 468–475.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВПО РУДН, Москва