Крипторхизм — наиболее частая врожденная аномалия половой системы, встречается с частотой 2–5 на 100 новорожденных мальчиков. Низкий вес при рождении, недоношенность, малый рост относительно срока гестации ассоциированы с увеличением случаев крипторхизма [1]. Большое количество работ посвящено изучению репродуктивной системы пациентов с крипторхизмом. При оценке спермограммы низкие показатели фертильности обнаруживаются у 48% мужчин с односторонним и у 78–80% мужчин с двусторонним крипторхизмом [2–5]. Причины субфертильности пациентов с крипторхизмом изучены недостаточно. Много работ посвящено необходимости раннего проведения орхиопексии. Выявлена зависимость объема тестикул и гормональных маркеров фертильности от возраста проведенной орхиопексии [6]. Однако результаты проспективного многоцентрового исследования F. Hadziselimovic, B. Herzog, M. W. Buser, B. Hoecht (2007) показали, что своевременная орхиопексия не является достаточным условием будущей фертильности. Дискуссии о применении гормональной терапии для лечения крипторхизма привели к доказательству ее неэффективности [7]. На основании экспериментальных исследований, изучающих морфологию неопущенного яичка, было высказано предположение, что нарушение процесса миграции яичка отражает патологию самого яичка [8]. Обнаружено снижение пролиферации клеток Сертоли, уменьшение объема ядра, нарушение экспрессии белковых маркеров в неопущенных яичках по сравнению с мошоночными [9]. Показано развитие интерстициального фиброза, атрофии семенных канальцев и угнетение сперматогенеза в экспериментальной модели абдоминального крипторхизма [10].
Все вышеизложенное диктует необходимость детального изучения репродуктивной системы пациентов с крипторхизмом и прогнозирования их фертильности. Задачей настоящего исследования явилось изучение полового развития мальчиков, оперированных по поводу одностороннего пахового и абдоминального крипторхизма.
В исследование были включены 104 подростка 14–16 лет: 44 мальчика, оперированных по поводу одностороннего крипторхизма, и 60 практически здоровых мальчиков. Все пациенты имели удовлетворительные результаты хирургического лечения: низведенное яичко находилось в мошонке, имело характерную эластическую консистенцию.
Методы исследования включали: оценку физического развития и костного возраста пациентов соответственно критериям Грейлиха и Пайла, полового развития соответственно стадиям J. M. Таnner (1970). Орхиометрия выполнялась при помощи орхидометра Прадера. Ультрасонографию и допплерометрию гонад, а также трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУЗИ) предстательной железы у подростков старше 14 лет выполняли при помощи аппарата Medison SA 9900, Южная Корея с использованием линейного датчика Рrime 5–12 МГц. Гормональное обследование включало определение базального уровня гонадотропинов и тестостерона в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Исследования выполнялись на анализаторе Stat Fax, США с использованием наборов реагентов производства ЗАО «ДРГ Техсистемс», Россия. Для определения концентрации ингибина Б в сыворотке крови пациентов использовали наборы реагентов DRG Inhibin B ELISA и DRG AMH ELISA, США.
Статистический анализ данных выполнен с помощью пакета программ XLStatistics, Version 4. Количественные показатели представляли в виде M ± σ (M — выборочное среднее, σ — выборочное стандартное отклонение) и медианы (Me) — для количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального. Метод ранговой корреляции Спирмена применяли для изучения взаимосвязи между количественными показателями. Сравнение количественных показателей в различных группах осуществляли при помощи непараметрического критерия Краскела–Уоллиса.
Оценка результатов клинического и гормонального обследования пациентов с крипторхизмом была проведена в двух группах. Группа 1 — пациенты с односторонним паховым крипторхизмом (ПК, n = 30). Группа 2 — пациенты с односторонним абдоминальным крипторхизмом (АК, n = 14). Контрольную группу составили 60 практически здоровых мальчиков.
К 14 годам стадию полового развития G4 имели 27%, G3 — 65%, G2 — 8% мальчиков с паховым крипторхизмом. В группе с абдоминальным крипторхизмом стадию G4 имели 33,3%, G3 — 58,3%, G2 — 8,3% мальчиков. То есть сроки и фенотипические проявления полового развития практически не отличались от здоровых детей.
Клинико-гормональная оценка репродуктивной системы подростков проведена в возрасте 14–16 лет при достижении стадии G4 полового развития по Таннеру. При обследовании пациентов с ПК (группа 1) отмечено значительное снижение объема ретенционного яичка и увеличение размеров контрлатерального относительно контрольной группы. Объем скротального яичка у детей с односторонним ПК был больше объема низведенного пахового в 1,9 раза (табл. 1). Эти данные были расценены нами как гипотрофия ретенционного яичка на фоне викарной гипертрофии мошоночного тестикула. При ультразвуковом исследовании у мальчиков с ПК была подтверждена гипотрофия низведенных тестикул (табл. 1). Специфические изменения эхографической структуры тестикул и придатков были выявлены у 53% с ПК, а именно: повышение эхоплотности паренхимы, участки склероза в паренхиме и оболочках яичка; микрокальцинаты паренхимы либо протоков тестикула; нарушение дифференцировки структур придатка (придаток в виде тяжа); сужение канальцев, нарушение дифференцировки протоков; склеротические изменения головки придатка, кисты головки придатка. У 5 (16,7%) мальчиков, перенесших одностороннюю орхиопексию, были выявлены атрофия и склероз низведенного яичка и придатка.
Допплерометрия гонад была проведена с целью исследования интенсивности, симметричности интратестикулярного кровотока. Результаты допплерометрии (табл. 1) показали снижение линейной (PSV) и средней (Vm) скорости тканевого кровотока на стороне оперированного яичка в сравнении с контрлатеральной гонадой и, с большим коэффициентом достоверности, в сравнении с группой здоровых детей. Одновременно в паренхиме низведенного яичка отмечалось повышение индекса резистивности и пульсационного индекса. Снижение скорости кровотока при увеличении показателей периферического сосудистого сопротивления свидетельствовало о нарушении микроциркуляции ретенционного яичка.
Рост и структурная дифференцировка предстательной железы являются важным критерием созревания репродуктивной системы. С целью оценки пубертатного развития предстательной железы всем мальчикам, достигшим 14 лет и IV стадии пубертата по Таннеру, было проведено трансректальное ультразвуковое исследование. Объем предстательной железы у мальчиков с односторонним ПК существенно не отличался и составил 7,8 [7,2; 8,6] см3, что в сопоставлении с группой здоровых детей расценено как гипотрофия предстательной железы (табл. 1). Структурные и трофические изменения предстательной железы, такие как гипотрофия семенных пузырьков на стороне орхиопексии, сужение и уплотнение протоков, неравномерный рост долей, склеротические изменения периферических участков паренхимы, снижение паренхиматозного кровотока на стороне орхиопексии, были выявлены у 43,3% пациентов с односторонним паховым крипторхизмом. Морфологические изменения предстательной железы коррелировали с дистрофической трансформацией паренхимы тестикул (r = 0,65, p = 0,0002). Асимметричное развитие предстательной железы и асимметрия паренхиматозного кровотока были обнаружены у всех пациентов, имеющих признаки атрофии и склероза низведенного яичка.
Данные гормонального обследования мальчиков, полученные на стадии полового развития G4, представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, состояние гормонального комплекса «ЛГ–тестостерон», отражающего функциональное состояние клеток Лейдига, соответствовало стадии полового развития и не имело достоверных различий с показателями здоровых детей.
Комплексная оценка концентраций фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ингибина Б в сыворотке крови отражает функциональное состояние клеток Сертоли. У пациентов обеих подгрупп выявлено достоверное повышение статистических показателей ФСГ и заметное снижение ингибина Б (табл. 2). Пониженное содержание ингибина Б в сочетании с увеличением концентрации ФСГ определено у 23% пациентов с односторонним ПК.
По аналогичному алгоритму проведено обследование мальчиков с абдоминальной ретенцией тестикул (группа 2) при достижении ими стадии G4 полового развития. Четверо из 12 обследованных пациентов перенесли орхиоэктомию в раннем детском возрасте, восьмерым проведена орхиопексия. При проведении орхиометрии объем низведенного абдоминального яичка составил 2 [1,7; 3,0] мл, то есть соответствовал допубертатным значениям. Структурные изменения паренхимы, характерные для склероза низведенного абдоминального тестикула, в сочетании с отсутствием тестикулярного кровотока обнаружены у 9 (75%) обследованных пациентов (табл. 1).
Мошоночное яичко имело признаки викарной гипертрофии. Объем скротального яичка превышал низведенное в 11 раз и был больше объема тестикул здоровых мальчиков. Аналогичные размеры тестикул были получены при проведении ультразвукового исследования (табл. 1). Паренхима викарного тестикула имела обычную структуру, у троих мальчиков обнаружены кисты придатков. При проведении допплерометрии было выявлено снижение интенсивности тестикулярного кровотока, о чем свидетельствовало уменьшение PSV и Vm, увеличение индексов резистивности и пульсации относительно контрольной группы (табл. 1). То есть, несмотря на клинические признаки викарной гипертрофии мошоночного тестикула, имело место нарушение микроциркуляции.
Показательные результаты были получены при трансректальной ультразвуковой визуализации предстательной железы. Из табл. 1 видно, что объем предстательной железы был уменьшен в 3,3 раза относительно контрольной группы и почти в 2 раза относительно пациентов группы 1.
Гипотрофия предстательной железы сочеталась с нарушением дифференцировки долей и структурных элементов. У всех пациентов, перенесших одностороннюю абдоминальную орхиопексию, отмечалось асимметричное развитие долей с гипоплазией семенных пузырьков и сужением протоков на стороне абдоминального яичка.
При анализе репродуктивных гормонов и их соотношений у подростков с абдоминальной ретенцией были получены следующие данные. Умеренное увеличение концентрации лютеинизирующего гормона отмечено у 6 мальчиков с односторонним АК и у двоих пациентов с двусторонним АК, при этом только у двоих из них была снижена концентрация тестостерона до 8–10 нмоль/л. Практически все мальчики (93%) с АК имели повышенную концентрацию ФСГ и низкий уровень ингибина Б, резко отличающийся от показателей контрольной группы (таблица 2). Полученные данные характеризуют субклиническое нарушение функции клеток Лейдига у 57% и функциональную несостоятельность клеток Сертоли у всех мальчиков с абдоминальным крипторхизмом. То есть результаты гормонального обследования позволили нам верифицировать гипергонадотропный гипогонадизм, несмотря на наличие клинических признаков полового развития.
В возрасте 14 лет у 75% пациентов с односторонним абдоминальным крипторхизмом после проведенной ранее орхиопексии была выполнена орхиоэктомия склерозированного яичка. В процессе дальнейшего наблюдения за пациентами было отмечено быстрое прогрессирование пубертата, улучшение микроциркуляции викарного яичка: PSV — 8,3 [5,5; 9,0] м/сек, Vm — 4,5 [3,9; 5,1] м/сек, увеличение объема предстательной железы — 8,7 [7,9; 11,6] мл. Отмечалось улучшение показателей репродуктивных гормонов: повышение уровня тестостерона — 21 [18,2; 20,6] нмоль/л и ингибина Б — 151 [129; 181] пг/мл. Однако полученные значения ингибина Б по-прежнему оставались значительно ниже референсных показателей, уровень гонадотропинов не изменился. Повышение гонадотропинов свидетельствовало о функциональной недостаточности тестикул.
Таким образом, при оценке полового развития мальчиков, оперированных по поводу односторонней паховой задержки яичка, гипотрофия гонады и дефицит тестикулярного кровотока на стороне орхиопексии были выявлены у всех мальчиков, атрофия и склероз низведенного яичка — у 16,7% детей. Структурные изменения паренхимы тестикула и придатка определены у 43,3% детей с односторонней паховой ретенцией, структурные и трофические изменения предстательной железы у 53%. Функциональная недостаточность клеток Сертоли определена у 23% мальчиков, оперированных по поводу односторонней паховой задержки тестикул. Пациенты, оперированные по поводу одностороннего абдоминального крипторхизма, имели гипоплазию и склероз низведенного абдоминального яичка в 75% случаев, гипотрофию предстательной железы с нарушением ее дифференцировки, а также субклинические проявления гипергонадотропного гипогонадизма у всех мальчиков.
Н. Ю. Райгородская1, кандидат медицинских наук
Н. В. Болотова, доктор медицинских наук, профессор
Е. Г. Дронова, кандидат медицинских наук
В. А. Лизункова
ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов