Особенностью, характеризующей состояние здоровья детей и подростков на современном этапе, является рост нервно-психических нарушений и заболеваний. Одной из причин отклонений в нервно-психическом здоровье детей во все возрастные периоды являются перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС). Частота перинатальной патологии в популяции составляет 15-20%, в структуре заболеваний новорожденных и детей первого года жизни — 60-80% и продолжает неуклонно расти [5, 7, 10]. Еще в 1995 году существовало мнение, что доля здоровых при рождении детей через 10-15 лет сократится до 15-20% [6].
Последствия перинатального поражения ЦНС становятся заметнее по мере ее созревания и зависят от момента и длительности воздействия повреждающего фактора. Именно последствия перинатального поражения ЦНС являются одной из главных причин увеличения частоты и распространенности нервно-психических заболеваний у детей в настоящее время [1, 2, 4, 6]. Кроме этого, исходы перинатальных поражений нервной системы являются неблагоприятным фоном для растущего организма, способствуют развитию хронического дезадаптационного синдрома и предрасполагают к раннему возникновению и тяжелому течению таких форм патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипер — и гипотонические состояния, атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия, бронхиальная астма, различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и др. [6].
Одними из главных причин складывающейся ситуации, возможно, являются: недооценка неврологических симптомов в раннем периоде жизни ребенка; недооценка патогенетических механизмов развития нервно-психических и нейроортопедических нарушений, что приводит к отсутствию рациональных подходов к лечению [1].
В основе механизмов развития перинатального поражения ЦНС лежат гипоксические и травматические повреждения, возникающие в результате действия неблагоприятных факторов перинатального периода. Это не только травмы непосредственно самой ЦНС, но и различные виды повреждений шейного отдела позвоночника, вертебробазилярного стыка и их связочного аппарата [9]. Последние приводят к хронической травме позвоночных артерий (ПА) и дефициту кровоснабжения головного мозга, в частности, способствуют развитию гипоксии в стволовых структурах, где располагаются сосудистые центры. Возникновение дизрегуляторных процессов способствует усугублению церебральной гемодинамики, что приводит к задержке созревания мозговых структур и формированию связей между различными отделами ЦНС.
Ограничение применения некоторых лекарственных средств в детском возрасте, возможность развития побочных эффектов на фоне приема медикаментозных препаратов делают необходимым дальнейший поиск новых методов лечения, в том числе и физиотерапевтических.
.gif) |
| Рис. Графическая характеристика биполярного асимметричного электрического импульса от аппарата «Миоритм-040» |
Электроимпульсная терапия обладает широким диапазоном терапевтического действия (обезболивающим, трофикостимулирующим, спазмолитическим и др.) [3, 5, 10]. Для проведения электроимпульсной терапии предложено большое количество физиотерапевтических аппаратов («Тонус-2», «Амплипульс-4», «Амплипульс-5», «Амплипульс-6» и т. д.). Нами проведено исследование с использованием аппарата «Миоритм-040», который является источником импульсных токов с частотой от 20 до 120 Гц, с биполярной асимметричной формой импульсов, характеризующихся коротким катодным выбросом с последующей низкоамплитудной анодной фазой (рис.).
Такая форма импульса максимально приближена к потенциалу действия нервного волокна в зоне перехвата Ранвье. Суммарная составляющая импульса такой формы равна нулю, что исключает возможность образования продуктов электролиза на подэлектродных прокладках. Таким образом, по форме импульсы напоминают потенциал действия мембран нервно-мышечных клеток (поэтому чаще всего их называют нейроподобными импульсами — НИТ) и являются наиболее эффективными для достижения ответной реакции организма. Указанные особенности импульсов обусловливают физиологическое, щадящее действие тока и хорошую переносимость процедур, что особенно важно в детском возрасте [3, 5, 7, 9]. Для предотвращения развития адаптации к воздействию и утомлению мышц используется режим «дрейфа» работы аппарата, при котором происходит изменение частоты в пределах 20-120 Гц с параллельным изменением амплитуды импульсов по трапециевидной форме огибающей.
При воздействии на шейный отдел позвоночника и надплечья, НИТ устраняют тоническое сокращение мышц шеи, а также улучшают микроциркуляцию тканей шеи [3]. Все это предотвращает мышечно-тонические и мышечно-дистрофические расстройства в указанной области, компенсирует нарушения в ней и приводит к улучшению церебральной гемодинамики.
Особенности действия НИТ на организм обуславливают целесообразность применения их у детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС. Преимуществом выбора этого физического фактора для коррекции поражений нервной системы у детей является его физиологическое, щадящее действие, отсутствие побочных эффектов.
Цель исследования — научное обоснование целесообразности использования и разработка методики применения нейроподобных импульсных токов от аппарата «Миоритм-040» в лечении детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 128 детей в возрасте 6-10 лет с последствиями перинатальных поражений ЦНС. Диагнозы устанавливались на основании анамнестических данных, жалоб больных, результатов неврологического осмотра и инструментальных методов обследования. У всех детей проведен анализ анамнестических данных, выполнено общеклиническое и неврологическое обследование. При проведении неврологического осмотра особое внимание уделялось оценке состояния краниовертебральной области (исследование болевых точек — точка позвоночной артерии, паравертебральные точки, остистые отростки шейных позвонков; определение ограничений движений в шейном отделе позвоночника и напряжение шейно-затылочных мышц). Инструментальные методы исследования включали в себя: ультразвуковую допплерографию (экстра — или транскраниальную), электроэнцефалографию, рентгенографическое обследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами (по показаниям).
Исследование церебральной гемодинамики проводилось на ультразвуковом транскраниальном допплерографе NEUROSCAN 500 M фирмы Multigon (США). Оценивалось функциональное состояние церебральной гемодинамики по таким показателям, как средняя скорость кровотока, коэффициент асимметрии (КА) средней скорости кровотока, прирост показателя потока (ППП) и пульсационный индекс (ПИ).
Для оценки эффективности различных методов лечения детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС выполнено рандомизированное слепое исследование. Проведено лечение 65 детей в возрасте 6-10 лет, которые с помощью простой рандомизации были распределены на две группы. Основная группа в количестве 35 детей без медикаментозной терапии получила лечение с применением НИТ от аппарата «Миоритм-040». Воздействие проводили на шейный отдел позвоночника и надплечья по четырем полям. Режим работы аппарата «дрейфующий» с групповым способом миграции. Продолжительность процедур от 10 до 25 минут. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно с чередованием полей.
Контрольная группа в количестве 30 детей получила курс медикаментозной терапии, включающей в себя сосудистые препараты, ноотрофы (ноотропы, витамины группы В, аминокислоты). Схемы лечения подбирались индивидуально с учетом особенностей клинической картины.
Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям: динамика клинических проявлений (общее состояние, жалобы), состояния краниовертебральной области и допплерографических показателей состояния церебрального кровотока.
Результаты и их обсуждение
У всех 128 детей наблюдались различные проявления последствий перинатальных поражений ЦНС (в большинстве случаев сочетание церебральных и спинальных поражений). Среди неврологической патологии у детей наблюдались минимальная мозговая дисфункция (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), неврозоподобные нарушения сна, невроз навязчивых движений. Выявлена большая частота последствий спинальных нарушений в виде синдрома периферической цервикальной недостаточности у 87 (69%) детей, вертебробазилярной недостаточности у 105 (82%) детей, миатонического синдрома у 42 (32,8%) детей. У каждого третьего ребенка выявлены специфические трудности обучения (легастения), более чем у 2/3 детей обнаружена дисграфия, у каждого третьего ребенка — дизартрия. Наиболее частыми жалобами у детей являлись головные боли (57,8%), нарушения сна (47,7%), невнимательность и гиперактивность (47,7% и 43,0% соответственно). У всех детей выявлялось нарушение осанки различной степени выраженности.
По данным электроэнцефалографии у 98,6% детей выявлены диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, в большинстве случаев умеренно выраженные, у 85,5% детей обнаружены изменения функции стволовых структур. При проведении ультразвукового исследования сосудов головного мозга у всех детей выявлены признаки нарушения церебральной гемодинамики разной степени выраженности. Обращает внимание большая частота асимметрии кровотока как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Так, у 46,4% детей выявлена значимая асимметрия кровотока по внутренним сонным артериям (ВСА), у 57,3% детей на субкраниальном уровне и у 2/3 детей на интракраниальном уровне.
По показаниям выполнено рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника (ШОП) с функциональными пробами у 42 детей (у каждого третьего ребенка). Патологические изменения на рентгенограммах ШОП выявлены у 40 (95,12%) детей, причем почти в половине случаев они носили сочетанный характер. Среди последних чаще других наблюдались дисфиксационные нарушения в сочетании с признаками натальной травмы ШОП. Выявленные изменения в ШОП на спондилограммах могли оказывать негативное влияние на гемодинамику в ВББ, что в свою очередь способствовало нарушению питания гипоталамической области и дисфункции сосудистых центров, а значит, и нарушению всей церебральной гемодинамики дизрегуляторного характера. Таким образом, необходимо учитывать роль вертеброгенных факторов в развитии нарушений церебральной гемодинамики для патогенетически обоснованного их лечения. Если причиной цереброваскулярных расстройств являются вертеброгенные факторы, то вызывает сомнение целесообразность назначения только спазмолитических средств.
В результате лечения у детей основной группы в 95,5% случаев произошло изменение характера жалоб на головную боль: перестали беспокоить головные боли у 12 (54,5%) детей, уменьшилась частота и интенсивность головных болей у 9 (41%) детей. Различия частоты жалоб на головную боль до и после лечения статистически достоверны (р
В контрольной группе после курса медикаментозной терапии у детей реже наблюдались головные боли, нарушения сна (p
Обращают внимание изменения со стороны краниовертебральной области. Так, у детей основной группы напряжение шейно-затылочных мышц исчезло у 25% и уменьшилось у 62,5% детей, от числа детей, имеющих его до лечения, болезненность при пальпации точек ПА у 42,9% и у 50% детей соответственно; болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков — у 37,5% и у 56,3% детей. Хотя ограничения движений в ШОП и изменения мышечного тонуса в краниовертебральной области определялись с той же частотой, однако степень выраженности их уменьшилась (у 44% и у 23,1% детей соответственно). У детей контрольной группы за исключением уменьшения частоты и интенсивности болезненности точек ПА остальные показатели со стороны краниовертебральной области остались без изменений.
Анализ результатов допплерографического исследования в динамике выявил, что у детей основной группы после воздействия НИТ скоростные показатели по ВСА пришли к норме, причем произошло достоверное снижение скорости кровотока по левой ВСА. За счет выравнивания скоростных показателей коэффициент асимметрии кровотока по ВСА уменьшился в 1,6 раза. Произошло достоверное уменьшение коэффициента асимметрии кровотока по среднемозговым артериям (СМА) за счет выравнивания кровотока на фоне достоверного улучшения скоростных показателей по левой среднемозговой артерии. При проведении функциональных проб после курса электроимпульсной терапии выявлено достоверное улучшение резервных возможностей мозгового кровотока в СМА.
У детей контрольной группы после курса медикаментозной терапии произошло достоверное улучшение скоростных показателей кровотока по внутренним сонным артериям, выравнивание кровотока, что привело к уменьшению КА кровотока по ВСА в 2,5 раза. Кроме этого, наблюдалось улучшение скоростных показателей по среднемозговым артериям с достоверным снижением КА по СМА в два раза. При проведении функциональных проб отмечено достоверное улучшение резервных возможностей мозгового кровотока. После курса медикаментозной терапии в вертебробазилярном бассейне также наблюдалось улучшение скоростных показателей по ПА как на экстра-, так и на интракраниальном уровне, уменьшение асимметрии кровотока на экстракраниальном уровне в 1,3 раза. Однако полученные данные статистически не достоверны.
Таким образом, на основании проведенного исследования научно обоснована целесообразность применения электроимпульсной терапии, воздействуя нейроподобными импульсными токами от аппарата «Миоритм-040» на шейный отдел позвоночника и надплечья, в лечении детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС. Выявлено достоверное улучшение церебральной гемодинамики в системах каротидного и вертебробазилярного бассейнов под воздействием нейроподобных импульсных токов. Улучшение гемодинамики в ВББ положительно влияет на функции стволовых структур, что способствует восстановлению работы сосудистых центров и улучшению церебральной гемодинамики в целом. Разработанная нами методика может быть рекомендована к применению особенно для детей с краниовертебральной патологией.
Литература
Александрова В. А., Братова Е. А. Перинатальные поражения центральной нервной системы и их последствия в практике педиатра: учебное пособие для врачей. СПб., 2008. 70 с. Володин Н. Н., Медведев М. И., Рогаткин С. О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия — дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии // Российский педиатрический журнал. 2001. № 1. С. 4-8. Егорова Г. И., Максимов А. В., Кирьянова В. В. Электроимпульсная терапия (лечебное применение аппарата «Миоритм-040»). СПб, 1996. 42 с. Кравцов Ю. И., Корюкина И. П., Калашникова Т. П. Клинические и нейропсихологические проявления дезадаптации у детей с отягощенным перинатальным анамнезом // Российский педиатрический журнал. 2001. № 4. С. 14-17. Смирнов А. С., Юрков И. В., Мишина Н. М. Лечебное применение импульсных электрических токов низкого напряжения и низкой частоты / Под редакцией Т. А. Евдокимовой. СПб, 2001. 30 с. Халецкая О. В., Трошин В. М. Минимальная дисфункция мозга в детском возрасте. Нижний Новгород, 1995. 37 с. Шиман А. Г., Пирогова С. В., Егорова Е. В., Ашурова С. И., Шишкин А. Б. Низкочастотная импульсная электротерапия заболеваний периферической нервной системы. СПб: СПб ГМА им. Н. И. Мечникова, 2003. 115 с. Шниткова Е. В., Бурцев Е. М., Новиков А. Е., Философова М. С. Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. № 3. С. 57-59. Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б. Минимальные мозговые дисфункции головного мозга у детей. СПб: Деан, 1999. 128 с. Ясногородский В. Г. Электротерапия. М.: Медицина, 1987. 240 с. Яцык Г. А., Бомбардирова Е. П. Современная концепция реабилитации детей с перинатальными поражениями мозга. Ульяновск, 1995. С. 89-90.
Е. А. Братова, кандидат медицинских наук, доцент
В. В. Кирьянова, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Александрова, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург
Контактная информация об авторах для переписки: