Современное понимание клинического значения гипергомоцистеинемии: акцент на сахарный диабет

Гомоцистеин (ГЦ) — небелковая сульфгидрильная аминокислота, которая не содержится в продуктах питания, а образуется в организме в результате внутриклеточного деметилирования метионина, которым богаты продукты животного происхождения. Существует два внутриклеточных пути метаболизма ГЦ: реметилирование в метионин и транссульфирование в цистеин. Значительная часть ГЦ вновь превращается в метионин, главным образом под действием фолат- и кобаламинзависимых ферментов. Катаболизм ГЦ осуществляется путем превращения в цистеин в необратимой реакции транссульфатирования, зависящей от витамина В6. Таким образом, важную роль в метаболизме ГЦ выполняют витамины В6, В12 и фолиевая кислота (рис. 1).

 

Как и другие аминокислоты, ГЦ участвует в образовании белков организма и экскретируется почками. Именно со снижением функции почек связывают увеличение среднего уровня ГЦ на 3–5 мкмоль/л в течение жизни. Допустимые показатели ГЦ в крови: дети — 5 мкмоль/л, подростки — 6–7 мкмоль/л, взрослые — 10 мкмоль/л, пожилые люди — 13 мкмоль/л. Различают три степени тяжести гипергомоцистеинемии (ГГЦ) (табл. 1).

Выделяют также два типа ГГЦ: редкие тяжелые формы вследствие мутаций генов ферментов, включенных в метаболизм ГЦ, и более распространенную форму с умеренным повышением ГЦ, имеющую многофакторный патогенез, включающий не только генетические факторы, но и факторы внешней среды [2] (табл. 2).

Частота регистрации наиболее распространенной ГГЦ в популяции, по некоторым данным, составляет 15–40% среди больных с атеросклерозом коронарных, церебральных, периферических артерий, пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа), лиц пожилого возраста [3, 4]. В целом распространенность ГГЦ значительно варьирует между популяциями, прежде всего вследствие различий возраста, питания и генетических особенностей.

Как известно, в 1969 г. McCully и соавт. впервые описали выраженные атеросклеротические поражения у детей с ГГЦ (> 100 мкмоль/л) [5]. С этого времени интерес к феномену ГГЦ, его клиническому значению и возможностям коррекции не снижается. На сегодня мы располагаем огромным массивом экспериментальных работ, клинических исследований, обзоров и метаанализов их результатов, но по-прежнему многие вопросы остаются открытыми. Противоречивые результаты отдельных исследований влияния фолиевой кислоты на риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ставит под сомнение причинно-следственную связь между повышением уровня ГЦ и риском ССЗ [6–15]. Однако за последние два десятилетия накоплены обширные экспериментальные доказательства как in vitro, так и in vivo, указывающие, что ГГЦ является независимым фактором риска ССЗ [16–18]. В клинических исследованиях также показано, что умеренное повышение уровня ГЦ на 3–5 мкмоль/л увеличивает риск ССЗ-событий на 10–20–60–80% в различных исследовательских группах [19–23]. Кроме того, результаты двух крупных метаанализов продемонстрировали, что снижение уровня ГЦ в плазме крови на 3 мкмоль/л (или примерно на 25% от исходного уровня у взрослого человека) сопряжено со снижением риска развития ИБС на 11–16% и инсульта на 19–25% [19, 24].

Исчерпывающе полные молекулярные механизмы негативного воздействия ГГЦ на сердечно-сосудистую систему (ССС) неизвестны и продолжают активно исследоваться. Постулированное на основании многочисленных работ отрицательное влияние системного или локального (в ССС) повышения уровня ГЦ связано прежде всего с развитием оксидативного стресса, а клиническое значение опосредуется протромботическими, проатерогенными и провоспалительными эффектами (рис. 2).

Текущие руководящие принципы диагностики и лечения ССЗ не рассматривают ГГЦ при стратификации сердечно-сосудистого риска. Тем не менее показано, что дополнительная оценка уровня ГЦ при использовании Фраменгемской шкалы риска улучшает прогнозирование, особенно у пациентов с промежуточным риском ишемических событий [25].

Исследователи давно спорят, в какой степени ГЦ следует рассматривать как фактор риска развития ССЗ. По некоторым данным, только 50% кардиоваскулярной патологии можно объяснить влиянием «классических» факторов риска, в связи с чем предполагается, что некие «новые» факторы могут иметь значительное влияние [26]. Безусловно, дальнейшее изучение феномена ГГЦ по-прежнему представляется интересным и значимым направлением исследований, так как потенциально может открыть перспективы управления резидуальным (остаточным) риском, составляющим, в частности, до 65–75% сердечно-сосудистого риска после достижения целевых показателей липидов на фоне терапии статинами [27].

ГГЦ и СД 2-го типа

Сахарный диабет относится к заболеваниям, при которых риски, связанные с ГГЦ, могут быть существенно более выраженными в сравнении с общей популяцией [28], однако роль ГЦ в патогенезе хронических осложнений СД (причина или маркер повышенного риска) остается до конца не ясной. Несмотря на отсутствие однозначных данных о прямой ассоциации ГГЦ и СД у человека (в отличие от животных, у которых, в частности, отмечается прямая корреляция между уровнем инсулина (гиперинсулинемия) и уровнем ГЦ), в экспериментальных исследованиях показано, что механизмы плазменной регуляции уровня ГЦ у пациентов с СД 2-го типа, СД 1-го типа изменены и последствия этих изменений для уровня ГЦ различаются в зависимости от состояния функции почек: при сохраненной почечной функции при СД в сравнении с контролем отмечается более низкий уровень ГЦ (связано с изменением активности ферментов, участвующих в метаболизме ГЦ), в то же время отмечается прямая корреляция между уровнями креатинина и ГЦ по мере нарастания нефропатии [28]. Интересно, что в клиническом исследовании среди пациентов с недавно выявленным СД 2-го типа, не имевших хронических диабетических осложнений, не было отмечено различий в уровне ГЦ в сравнении со здоровыми лицами, однако была продемонстрирована большая восприимчивость пациентов с СД 2-го типа к острой ГГЦ (метиониновая нагрузка) с развитием неблагоприятных сосудистых эффектов при неинвазивной оценке коронарного кровотока [29].

Многими авторами ГГЦ рассматривается как вероятный фактор патогенеза поражения сосудов при СД 2-го типа, наравне с гипергликемией, дислипидемией, оксидативным стрессом и артериальной гипертензией [29–31]. К. Okumura с соавт. выявили достоверно более высокий уровень ГЦ у пациентов с СД 2-го типа и макроангиопатиями в сравнении с пациентами без макрососудистых поражений [32]. Проспективное популяционное исследование (наблюдение в течение 5 лет) продемонстрировало, что ГГЦ является фактором риска общей смертности у пациентов с СД 2-го типа независимо от основных сердечно-сосудистых факторов риска и уровня альбумина. Кроме того, ГГЦ оказалась более сильным (≈ в 2 раза) фактором риска смерти у пациентов с СД 2-го типа, чем у лиц без СД 2-го типа: на каждые 5 мкмоль/л повышения уровня ГЦ в сыворотке крови риск 5-летней смертности увеличивался на 60% и 17% соответственно у пациентов с СД 2-го типа и без СД 2-го типа [33]. Также на каждые 5 мкмоль/л повышения уровня ГЦ у пациентов с СД 2-го типа на 28% повышается риск коронарных событий [34]. Тем не менее, некоторые исследователи, не отрицая результаты работ, продемонстрировавших ассоциацию между ГГЦ и сердечно-сосудистыми рисками, склонны расценивать ГГЦ, выявляемую у части больных с СД 2-го типа, скорее как маркер, а не причинный фактор ССЗ [35].

Существуют наблюдения, свидетельствующие, что феномен ГГЦ чаще регистрируется среди пациентов с СД, имеющих нефро- и/или ретинопатию [36, 37]. Результаты изучения микрососудистых осложнений СД во взаимосвязи с уровнем ГЦ выглядят тем не менее достаточно противоречиво. В некоторых работах было выявлено отсутствие значимой роли ГГЦ в развитии как нефро-, так и ретинопатии при СД, результаты других исследований убедительно показывают влияние повышенного уровня ГЦ на развитие диабетических микроангиопатий. Недавно опубликованный мета­анализ 30 рандомизированных клинических исследований (РКИ) убедительно показал, что ГГЦ может рассматриваться в качестве фактора риска развития диабетической ретинопатии, особенно пролиферативной стадии [38].

У больных с СД 2-го типа и ГГЦ сывороточные концентрации креатинина, мочевины, цистатина С, мочевой кислоты, окисленных липопротеидов низкой плотности, степень альбуминурии были достоверно выше, а клиренс креатинина — ниже, чем у пациентов с СД 2-го типа и нормальным уровнем ГЦ [39]. Однако феномен ГГЦ у пациентов с диабетической нефропатией не следует рассматривать только как маркер дисфункции почек. Вероятно, ГГЦ, возникающая в этом случае вторично вследствие снижения почечного клиренса ГЦ и характеризующаяся повышением уровня вазотоксических свободных (не связанных с транспортным альбумином) форм ГЦ, оказывает самостоятельное повреждающее действие, усугубляя микрососудистые повреждения и еще более увеличивая общий сердечно-сосудистый риск. Об этом косвенно свидетельствуют, в частности, результаты проспективного наблюдения P. Hovind и соавт.: у пациентов с ГГЦ снижение функции почек происходит более быстрыми темпами, чем у больных с нормальным уровнем ГЦ, они чаще погибают от сердечно-сосудистых катастроф, не доживая до стадии уремии [40].

Не меньший интерес вызывает возможное участие ГГЦ в патогенезе диабетической нейропатии (ДН). Согласно традиционным представлениям нейропатия диабетическая — осложнение СД, которое, наряду с сосудистыми осложнениями диабета, является следствием хронического воздействия гипергликемии, окислительного стресса и нарушений микроциркуляции. Несколько эпидемиологических исследований оценивали ДН у пациентов с СД 2-го типа и продемонстрировали распространенность ДН около 26–47% [41]. Среди факторов риска развития ДН, как известно, выделяют длительность СД, продолжительность периодов выраженной гипергликемии, уровень HbA1c, наличие сердечно-сосудистой патологии, артериальной гипертензии, употребление алкоголя, курение. Знание факторов риска, безусловно, призвано способствовать раннему выявлению ДН и, потенциально, профилактике. Однако исследования последний лет, к сожалению, демонстрируют отсутствие значимого влияния управления указанными выше факторами на риск формирования и прогрессирования ДН. В частности, показано, при СД 2-го типа (в отличие от СД 1-го типа) жесткий контроль гликемии не обеспечивает дополнительных преимуществ в отношении ДН [42–46]. Понимание, что патогенез диабетических осложнений более сложен, чем представлялось ранее, определяет поиск новых факторов риска и механизмов развития, особенно потенциально модифицируемых.

Так, существует гипотеза, согласно которой высокий уровень ГЦ является одним из факторов утяжеления ДН. По крайней мере, по некоторым данным ГГЦ связана с распространенностью ДН среди пациентов с СД [47–49]. Результаты проведенных исследований in vitro предполагают либо прямую цитотоксичность ГГЦ, либо опосредованное ГГЦ окислительное повреждение эндотелиальных клеток с развитием как макроангиопатии, так и микроангиопатии на уровне vasa nervorum [50, 51].

ГГЦ и особенности терапии СД 2-го типа

Витамины B6, В12 и фолиевая кислота являются важными кофакторами в гомоцистеин-метиониновом метаболизме. Поэтому низкий уровень витаминов группы B (В6, В12 и фолиевой кислоты) приводит к нарушению повторного метилирования ГЦ в метионин и, следовательно, к накоплению ГЦ [52].

Результаты недавно опубликованного метаанализа подтверждают, что применение метформина (на сегодняшний день являющегося препаратом первого выбора в терапии СД 2-го типа) ассоциировано со снижением сывороточного уровня В12 [53]. По некоторым данным у 30% пациентов, длительно получающих терапию метформином, выявляется снижение сывороточной концентрации В12 на 14–30% вследствие нарушения кишечного всасывания [54, 55]. Проведенный недавно систематический обзор 6 РКИ подтвердил, что прием метформина ассоциирован со снижением уровня В12 в дозозависимой форме [56]. С целью оценки уровня ГЦ, фолиевой кислоты, витамина В12 у пациентов с СД 2-го типа в возрасте старше 60 лет, принимающих метформин более 5 лет, мы наблюдали 35 пациентов (57,2% мужчин, 42,8% женщин) в возрасте от 61 до 80 лет (средний возраст 69 лет) с длительностью заболевания от 6 до 23 лет (средняя длительность СД 10 лет), принимавших метформин в средней дозе 1000 мг/сут в течение от 5 до 17 лет (средняя длительность 9,5 лет). Исследование показало, что феномен ГГЦ выявлялся примерно у трети пациентов (10/35), при этом у 8 из 10 сочетался с дефицитом В12 (средний уровень 415 пг/мл) и фолиевой кислоты (средний уровень 7,55 нг/мл).

Витамин В12 играет важную роль не только в формировании эритроцитов, но и в функционировании мозга и нервной системы в целом. Известно, что выявляемый у части пациентов с СД 2-го типа дефицит В12 может быть связан с более тяжелыми проявлениями ДН [57, 58]. Однако следует отметить, что классический дефицит В12 проявляется такими клиническими симптомами, как анемия, периферическая нейропатия, депрессия и когнитивные нарушения, но при биохимическом дефиците В12 подобные симптомы отсутствуют [59].

Витамин В12 является незаменимым водорастворимым микронутриентом, который служит коферментом для цитозольной метионин-синтазы и митохондриальной метилмалонил-КоА-мутазы. Дефицит В12 инактивирует указанные ферменты, что приводит к накоплению ГЦ и метилмалоновой кислоты соответственно [60]. Систематический обзор и метаанализ РКИ (12 РКИ, 1311 участников, пациенты с СД 2-го типа или СПКЯ, в 1 РКИ — пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) без СД), ставивший целью выявить эффект метформина в отношении ГЦ, показал, что в отсутствие приема витаминных добавок применение метформина действительно ассоциировано с достоверно более высоким уровнем ГЦ [61]. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Нидерландах, в котором приняли участие 390 пациентов с СД 2-го типа, продемонстрировало, что прием метформина (длительность наблюдения 4,3 года) ассоциирован не только с 19% снижением уровня В12, но и со снижением на 15% уровня фолатов и повышением ГЦ на 5% [62]. В нескольких исследованиях также сообщалось об ассоциации дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты у пациентов с СД 2-го типа, получавших метформин [63–65]. Таким образом, пациенты с СД 2-го типа могут формировать группу лиц с ожидаемым повышением уровня ГЦ на фоне длительного приема метформина в достаточно высокой дозе и/или при наличии у них снижения функции почек.

ГГЦ: возможности коррекции

Несмотря на неоднозначность понимания клинического значения ГГЦ у человека, продолжают изучаться возможности и значимость коррекции ГГЦ в различных группах пациентах. К сожалению, как и в случае рассматриваемых выше вопросов, имеющиеся результаты выглядят противоречиво. Прежде всего, следует отметить, что коррекция ГГЦ подразумевает диетические рекомендации, заключающиеся в ограничении продуктов с высоким содержанием метионина — соблюдении гипометиониновой диеты (табл. 3, 4).

Потенциально влиять на синтез ГЦ с целью снижения его уровня возможно, не только уменьшая поступление в организм вещества предшественника (метионина), но и влияя на метаболизм, в частности применяя витамины группы В (фолиевая кислота (Фолацин, Апо-фолик), В6, В12). Многочисленные исследования показали, что витаминные добавки могут снизить выраженность ГГЦ. В исследовании типа случай-контроль HOPE2 [13], РКИ Norwegian Vitamin Trial [66], как и в менее крупных отечественных работах [67–69] было продемонстрировано, что применение витаминов группы В приводит к достоверному снижению уровня ГЦ. Метаанализ 12 РКИ применения витаминных добавок для снижения уровня ГЦ показал, что применение фолиевой кислоты приводит к снижению уровня ГЦ на 25%, применение витамина В12 дополнительно снижает ГЦ на 7%, при этом витамин В6 не оказывает значимого влияния. В итоге авторы работы сделали вывод, что ежедневный прием фолиевой кислоты в дозе 0,5–5 мг и около 0,5 мг витамина В12 может снижать уровень ГЦ на 25–30% [70].

Таким образом, эффективные методы коррекции ГГЦ сегодня известны, а вот клиническое значение вмешательств — предмет, продолжающий обсуждаться.

Группой отечественных ученых было выполнено клиническое исследование, в ходе которого пациентам с ангиографически подтвержденной ИБС и ГГЦ предлагалось принимать витаминный комплекс Ангиовит, состоящий из фолиевой кислоты (5 мг), витамина В6 (4 мг) и витамина В12 (0,006 мг). Спустя 2 мес в 89% случаев уровень ГЦ в крови снизился в среднем на 28%, что сопровождалось улучшением перфузии миокарда у 83% больных. Также было отмечено повышение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации плечевой артерии более чем на 50%, уменьшение толщины интима-медиа сонных артерий (в среднем на 12%, р < 0,02) [69].

Недавно опубликованный мета­анализ 30 РКИ (13 РКИ — в странах Европы, 9 — в Америке, 4 — в Азии, 1 — в Австралии и Новой Зеландии, 3 — в нескольких странах), включавших суммарно 82 334 участника (средний возраст 50 лет, 53% мужчин, средняя продолжительность приема фолиевой кислоты 3,2 года, в дозе от 0,5–15 мг/сут) и ставивший целью оценить эффекты фолиевой кислоты на сердечно-сосудистые риски, показал, что применение витаминной добавки снижает риск инсульта на 10% и на 4% риск ССЗ в целом без влияния на риск ИБС. При этом больший положительный эффект наблюдался среди участников без предшествующими ССЗ (снижение риска на 20%) или с более низкими уровнями фолатов исходно и в исследованиях с достижением большего снижения уровня ГЦ [71]. В частности, влияние добавок фолиевой кислоты на риск ССЗ значимо возрастало по мере выраженности эффекта на уровень ГЦ со значительной ассоциацией «доза/эффект» (р = 0,037) (табл. 5).

В то же время не наблюдалось статистически значимой зависимости между сердечно-сосудистыми исходами в целом и базовым уровнем ГЦ, степенью снижения ГЦ и риском инсульта или ИБС, что в сочетании с получением различий в эффектах добавок относительно риска ССЗ, инсульта и ИБС, безусловно, требует аналитической оценки. Возможно, как отмечают авторы, следует принимать во внимание одну из известных гипотез, что повышенный уровень ГЦ является наиболее вероятным фактором риска для атеросклеротической патологии более мелких сосудов (хотя данные противоречивы), а также предположение на основе предшествовавших исследований, что снижение уровня ГЦ может быть полезно только на ранних стадиях формирования ССЗ и менее эффективно при установленном ССЗ [71, 72]. Кроме того, существуют данные о различиях эффективности препаратов группы В в отношении коррекции ГГЦ в зависимости от носительства того или иного варианта полиморфного гена МТГФР [73, 74].

Заключение

В ответе на вопрос о клиническом значении ГГЦ и, соответственно, выборе между ролью маркера и ролью фактора формирования повышенного сердечно-сосудистого риска все больше накапливающихся данных говорит в пользу второго варианта. Несмотря на то, что снижающие уровень ГЦ методы и средства у лиц с уже сформировавшимися ССЗ не продемонстрировали достаточно высокого уровня доказательности, возможность применения их в рамках первичной профилактики ССЗ представляются достаточно перспективной. Особого внимания, безусловно, заслуживают пациенты с СД, имеющие наиболее высокий в популяции риск ССЗ и наиболее восприимчивые к повреждающим эффектам ГГЦ. В связи с этим возможности коррекции ГГЦ должны исследоваться и далее. В этой связи применение поливитаминных комплексов, содержащих значимые витамины группы В, с оценкой их эффективности как в отношении коррекции ГГЦ, так и в отношении эффектов на конечные сердечно-сосудистые точки, представляет несомненный интерес, особенно у пациентов с СД 2-го типа. Обобщенные данные (собственные наблюдения и данные литературы) свидетельствуют о том, что распространенность дефицита В12, фолиевой кислоты и сопутствующей ГГЦ у пациентов с СД 2-го типа может достигать 30% и более. Таким образом, доступная для применения в нашей стране отечественная разработка — препарат Ангиовит (витамин В6 — 4 мг, витамин В12 — 6 мкг, фолиевая кислота — 5 мг), безусловно, представляет интерес в контексте новых стратегий профилактики ССЗ у пациентов с СД 2-го типа. В целом возможности коррекции ГГЦ сохраняют актуальность и для исследователей, и для практических врачей, требуют дальнейшего целенаправленного изучения.

Литература

  1. Hoogeveen E. K. Hyperhomocysteinemia, diabetes and cardiovascular disease. The HOORN study. Rapporten Service drukkerij BV, Rijswijk, 1998, 161 p.
  2. Ganguly P., Alam S. F. Role of homocysteine in the development of cardiovascular disease // Nutrition Journal. 2015; 14: 6.
  3. Malinow M. R. // Clin. Chem. 1995. Vol. 41, № 1. P. 173–176.
  4. Barnabé A., Aléssio A. C. M., Bittar L. F., de Moraes Mazetto B., Bicudo A. M., de Paula E. V., Höehr N. F., Annichino-Bizzacchi J. M. Folate, Vitamin B12 and Homocysteine status in the post-folic acid fortification era in different subgroups of the Brazilian population attended to at a public health care center Barnabé et al. // Nutrition Journal. 2015.
  5. Mccully K. S. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of arteriosclerosis // Am J Pathol. 1969; 56: 111–128.
  6. Albert C. M., Cook N. R., Manson J. E. Effect of folic acid and B vitamins on cardiovascular disease in women — reply // JAMA. 2008; 300: 1410.
  7. Armitage J. M., Bowman L., Clarke R. J., Wallendszus K., Bulbulia R. Study of the Effectiveness of Additional Reductions in C, Homocysteine Collaborative G. Effects of homocysteine-lowering with folic acid plus vitamin B12 vs placebo on mortality and major morbidity in myocardial infarction survivors: a randomized trial // JAMA. 2010; 303: 2486–2494.
  8. Bostom A. G., Carpenter M. A., Kusek J. W., Levey A. S., Hunsicker L., Pfeffer M. A., Selhub J., Jacques P. F., Cole E., Gravens-Mueller L., House A. A., Kew C., McKenney J. L., Pacheco-Silva A., Pesavento T., Pirsch J., Smith S., Solomon S., Weir M. Homocysteine-lowering and cardiovascular disease outcomes in kidney transplant recipients: primary results from the Folic Acid for Vascular Outcome Reduction in Transplantation trial // Circulation. 2011; 123: 1763–1770.
  9. Ebbing M., Bleie Ø., Ueland P. M., Nordrehaug J. E., Nilsen D. W., Vollset S. E., Refsum H., Pedersen E. K., Nygård O. Mortality and cardiovascular events in patients treated with homocysteine-lowering B vitamins after coronary angiography: a randomized controlled trial // JAMA. 2008; 300: 795–804.
  10. Galan P., Kesse-Guyot E., Czernichow S., Briancon S., Blacher J., Hercberg S. Effects of B vitamins and omega 3 fatty acids on cardiovascular diseases: a randomised placebo controlled trial // BMJ. 2010; 341: c6273.
  11. Hankey G. J., Eikelboom J. W., Yi Q., Lees K. R., Chen C., Xavier D., Navarro J. C., Ranawaka U. K., Uddin W., Ricci S., Gommans J., Schmidt R. Group Vts. Antiplatelet therapy and the effects of B vitamins in patients with previous stroke or transient ischaemic attack: a post-hoc subanalysis of VITATOPS, a randomised, placebo-controlled trial // Lancet Neurol. 2012; 11: 512–520.
  12. Jamison R. L., Hartigan P., Kaufman J. S., Goldfarb D. S., Warren S. R., Guarino P. D., Gaziano J. M. Veterans Affairs Site I. Effect of homocysteine lowering on mortality and vascular disease in advanced chronic kidney disease and end-stage renal disease: a randomized controlled trial // JAMA. 2007; 298: 1163–1170.
  13. Lonn E., Yusuf S., Arnold M. J., Sheridan P., Pogue J., Micks M., McQueen M. J., Probstfield J., Fodor G., Held C., Genest J. Jr. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease // N Engl J Med. 2006; 354: 1567–1577.
  14. Schnyder G., Roffi M., Flammer Y., Pin R., Hess O. M. Effect of homocysteine-lowering therapy with folic acid, vitamin B12, and vitamin B6 on clinical outcome after percutaneous coronary intervention: the SWISS Heart Study: a randomized controlled trial // JAMA. 2002; 288: 973–979.
  15. Toole J. F., Malinow M. R., Chambless L. E., Spence J. D., Pettigrew L. C., Howard V. J., Sides E. G., Wang C. H., Stampfer M. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the vitamin intervention for stroke prevention (VISP) randomized controlled trial // JAMA. 2004; 291: 565–575.
  16. Akyürek Ö., Akbal E., Günes F. Increase in the risk of ST elevation myocardial infarction is associated with homocysteine level // Arch Med Res. 2014; 45: 501–506.
  17. Wu Y., Huang Y., Hu Y., Zhong J., He Z., Li W. et al. Hyperhomocysteinemia is an independent risk factor in young patients with coronary artery disease in southern China // Herz. 2013; 38: 779–784.
  18. Alam N., Khan H. I., Chowdhury A. W., Haque M. S., Ali M. S., Sabah K. M. et al. Elevated serum homocysteine level has a positive correlation with serum cardiac troponin I in patients with acute myocardial infarction // Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012; 38: 9–13.
  19. Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis // JAMA. 2002; 288: 2015–2022.
  20. Humphrey L. L., Fu R., Rogers K., Freeman M, Helfand M. Homocysteine level and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis // Mayo Clin Proc. 2008; 83: 1203–1212.
  21. Robinson K. et al. Low cir culating folate and vitamin b6 concentrations risk factors for stroke, peripheral vascular disease, and coronary artery disease // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 437–443.
  22. Van Beynum I. M. et al. Hyperhomocysteinemia: a risk factor for ischemic stroke in children // Circulation. 1999. Vol. 99. P. 2070–2072.
  23. Virtanen J. K., Voutilainen S., Alfthan G. J. Homocysteine as a risk factor for CVD mortality in men with other CVD risk factors: the kuopio ischaemic heart disease risk factors (KIHD) study // Intl. med. 2005. Vol. 257. P. 255–262.
  24. Wald D. S., Law M., Morris J. K. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis // BMJ. 2002; 325: 1202–1208.
  25. Veeranna V., Zalawadiya S. K., Niraj A. et al. Homocysteine and reclassification of cardiovascular disease risk // J Am Coll Cardiol. 2011, Aug 30; 58 (10): 1025–1033.
  26. Faeh D., Chiolero A., Paccaud F. Homocysteine as a risk factor for cardiovascular disease: should we (still) worry about it? // Swiss Med Wkly. 2006, 136: 745–756.
  27. Арутюнов А. Г., Арутюнов Г. П. Коррекция статинами сердечно-сосудистого риска. Проблемы и нерешенные вопросы на современном этапе // Сердце. 2015; 14 (4): 193–212.
  28. Wijekoon E. P., Brosnan M. E., Brosnan J. T. Homocysteine metabolism in diabetes // Biochemical Society TransactionsNov. 2007, 35 (5), 1175–1179.
  29. Coppola A., Astarita C., Oliviero M. et al. Impairment of Coronary Circulation by Acute Hyperhomocysteinemia in Type 2 Diabetic Patients // Diabetes Care Aug. 2004, 27 (8), 2055–2056.
  30. Soinio M., Marniemi J., Laakso M., Lehto S., Ronnemaa T. Elevated plasma homocysteine level is an independent predictor of coronary heart disease events in patients with type 2 diabetes mellitus // Ann Intern Med. 2004; 140: 94–100.
  31. Fox C. S., Coady S., Sorlie P. D., D’Agostino R. B., Pencina M. J., Vasan R. S. et al. Increasing cardiovascular disease burden due to diabetes mellitus: The Framingham Heart Study // Circulation. 2007; 115: 1544–1550.
  32. Okumura K., Yoshimasa A. High plasma homocysteine concentrations are associated with plasma concentrations of thrombomodulin in patients with type 2 diabetes and link diabetic nephropathy to macroangiopathy // Metabolism 2003; 52: 1517–1522.
  33. Hoogeveen E. K., Kostense P. J., Jakobs C. et al. Hyperhomocysteinemia Increases Risk of Death, Especially in Type 2 Diabetes // Circulation. 2000; 101: 1506–1511.
  34. Becker A., Kostense P., Bos G., Heine R., Dekker J., Nijpels G. et al. Hyperhomocysteinemia is associated with coronary events in type 2 diabetes // J Intern Med. 2003; 253: 293–300.
  35. Buysschaert M., Preumont V., Hermans M. P. Hyperhomocysteinemia and diabetic macroangiopathy: guilty or innocent bystander?: A literature review of the current dilemma. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. Vol. 1, Is. 1, February 2007, p. 53–59.
  36. Refsum H., Smith A. D. Homocysteine, B vitamins and cardiovascular disease // N Engl J Med. 2006; 355: 207 p.
  37. Brown B. A., Marx J. L., Ward T. P. et al. Homocysteine: a risk factor for retinal venous occlusive disease // Ophthalmology. 2002. Vol. 109. P. 287–290.
  38. Xu C., Wu Y., Liu G. et al. Relationship between homocysteine level and diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis // Diagnostic Pathology. 2014; 9: 167.
  39. Cabarcapa V., Deric M., Stosic Z. et al. Determining the relationship between homocysteinemia and biomarkers of inflammation, oxidative stress and functional kidney status in patients with diabetic nephropathy // J. Med. Biochem. 2013. Vol. 32. P. 131–139.
  40. Hovind P., Tarnow L, Rossing P. et al. // Am. J. Kidney Dis. 2001. Vol. 38, № 6. P. 1376–1380.
  41. Yigit S., Karakus N., Inanir A. Association of MTHFR gene C677 T mutation with diabetic peripheral neuropathy and diabetic retinopathy // Mol Vis. 2013; 19: 1626–1630.
  42. Ismail-Beigi F., Craven T., Banerji M. A., Basile J., Calles J., Cohen R. M. et al. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial // Lancet. 2010; 376 (9739): 419–423.
  43. Duckworth W., Abraira C., Moritz T., Reda D., Emanuele N., Reaven P. D. et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes // N Engl J Med. 2009; 360 (2): 129–139.
  44. Niafar M., Hai F., Porhomayon J., Nader N. D. he role of metformin on Vitamin B12 deficiency: A meta-analysis review // Intern Emerg Med. 2015; 10: 93–102.
  45. Azad N., Emanuele N. V., Abraira C., Henderson W. G., Colwell J., Levin S. R. et al. The effects of intensive glycemic control on neuropathy in the VA cooperative study on type II diabetes mellitus (VA CSDM) // J Diabetes Complications. 1999; 13 (5–6): 307–313.
  46. Tovi J., Svanborg E., Nilsson B. Y., Engfeldt P. Diabetic neuropathy in elderly Type 2 diabetic patients: effects of insulin treatment // Acta Neurol Scand. 1998; 98 (5): 346–353.
  47. Li J. B., Cheng Y. Z., Shi M., Zhang H. M., Dai Q., Zhang Y., Wang Y. J., Chen J. W., Wang H. X., Chen J. W. The relationship between plasma homocysteine levels and diabetic peripheral neuropathy // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2011; 50: 14–17.
  48. Jianbo L., Yuche C., Ming S., Jingrong T., Qing D., Yu Z., Jiawei C., Hongxing W. Association of homocysteine with peripheral neuropathy in Chinese patients with type 2 diabetes // Diabetes Res Clin Pract. 2011; 93: 38–42.
  49. Ambrosch A., Dierkes J., Lobmann R., Kühne W., König W., Luley C. et al. Relation between homocysteinaemia and diabetic neuropathy in patients with Type 2 diabetes mellitus // Diabet Med. 2001; 18: 185–192.
  50. Schlüssel E. Homocysteine-induced oxidative damage: mechanisms and possible roles in neurodegenerative and atherogenic processes // Z Naturforsch. 1995; 50: 699–707.
  51. Weir D. G., Scott J. M. The biochemical basis of neuropathy in cobalamin deficiency // Baillieres Clin Haematol. 1995; 8: 479–97
  52. Mangge H., Becker K., Fuchs D., Gostner J. M. Antioxidants, inflammation and cardiovascular disease // World J Cardiol. 2014, 6 (6): 462–477.
  53. Niafar M., Hai F., Porhomayon J., Nader N. D. The role of metformin on vitamin B12 deficiency: a meta-analysis review // Intern Emerg Med. 2015 Feb; 10 (1): 93–102.
  54. Ting R. Z., Szeto C. C., Chan M. H., Ma K. K., Chow K. M. Risk factors of vitamin B (12) deficiency in patients receiving metformin // Arch Intern Med. 2006, 166: 1975–1979.
  55. Ahmed M. A., Muntingh G., Rheeder P. Vitamin B12 deficiency in metformin-treated type-2 diabetes patients, prevalence and association with peripheral neuropathy/\BMC Pharmacology & Toxicology. 2016; 17: 44. DOI: 10.1186/s40360–016–0088–3.
  56. Liu Q., Li S., Quan H., Li J. Vitamin B12 Status in Metformin Treated Patients: Systematic Review. Pietropaolo M, ed. // PLoS ONE. 2014; 9 (6): e100379. DOI: 10.1371/journal.pone.0100379.
  57. Wile D. J., Toth C. Association of metformin, elevated homocysteine, and methylmalonic acid levels and clinically worsened diabetic peripheral neuropathy // Diabetes Care. 2010, 33: 156–161.
  58. Ahmed M. A., Muntingh G., Rheeder P. Vitamin B12 deficiency in metformin-treated type-2 diabetes patients, prevalence and association with peripheral neuropathy // BMC Pharmacology & Toxicology. 2016; 17: 44. DOI: 10.1186/s40360–016–0088–3.
  59. Carmel R. Mandatory fortification of the food supply with cobalamin: an idea whose time has not yet come // J Inherit Metab Dis. 2011; 34: 67–73.
  60. Hannibal L., Lysne V., Bjørke-Monsen A.-L. et al. Biomarkers and Algorithms for the Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency // Frontiers in Molecular Biosciences. 2016; 3: 27. DOI: 10.3389/fmolb.2016.00027.
  61. Zhang Q., Li S., Li L. et al. Metformin Treatment and Homocysteine: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Nutrients. 2016; 8 (12): 798. DOI: 10.3390/nu8120798.
  62. De Jager J., Kooy A., Lehert P. et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B12 deficiency: randomised placebo controlled trial // BMJ. 2010; 340: c2181.
  63. Niafar M., Hai F., Porhomayon J., Nader N. D. The role of metformin on Vitamin B12 deficiency: A meta-analysis review // Intern Emerg Med. 2015; 10: 93–102.
  64. Aroda V. R., Edelstein S. L., Goldberg R. B., Knowler W. C., Marcovina S. M., Orchard T. J. et al. Long-term metformin use and Vitamin B12 deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study // J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 1754–1761.
  65. Ingole J. R., Patel R. D., Ingole S. J., Pandave H. T. Opportunistic screening of Vitamin B12 deficiency in IT professionals presenting for routine health check-up // J Clin Diagn Res. 2015; 9: OC01–2.
  66. Bonaa K. H., Njolstad I., Ueland P. M. et al. NORVIT Trial Investigators. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction // N Engl J Med. 2006; 354 (15): 1578–1588.
  67. Костюченко Г. И., Баркаган З. С. Диагностика и методы коррекции гипергомоцистеинемии в кардиологической практике: Пособие для врачей. М., 2003.
  68. Петриков А. С., Шойхет Я. Н., Белых В. И., Костюченко Г. И. Флебология. Фармакологическая коррекция гипергомоцистеинемии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями. 2012, 4: 24–27.
  69. Костюченко Г. И. Гипергомоцистеинемия: клиническое значение, возрастные особенности, диагностика и коррекция // Клиническая геронтология. 2007, 4: 32–40.
  70. Homocysteine-lowering trials for prevention of cardiovascular events: A review of the design and power of the large randomized trials // Am Heart J. 2006; 151: 282–287.
  71. Li Y., Huang T., Zheng Y., Muka T., Troup J., Hu F. B. Folic Acid Supplementation and the Risk of Cardiovascular Diseases: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Journal of the American Heart Association: Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. 2016; 5 (8): e003768. doi: 10.1161/JAHA.116.003768.
  72. Hodis H. N., Mack W. J., Dustin L., Mahrer P. R., Azen S. P., Detrano R., Selhub J., Alaupovic P., Liu C. R., Liu C. H., Hwang J., Wilcox A. G., Selzer R. H. High-dose B vitamin supplementation and progression of subclinical atherosclerosis: a randomized controlled trial // Stroke. 2009; 40: 730–736.
  73. Hustad S., Midttun O., Schneede J., Vollset S. E. et al. The methylenetetrahydrofolate reductase 677 C–>T polymorphism as a modulator of a B vitamin network with major effects on homocysteine metabolism // Am. J. Human Genet. 2007, 80 (5), 846–855.
  74. Zeng Q., Li F., Xiang T. et al. Influence of food groups on plasma total homocysteine for specific MTHFR C677 T genotypes in Chinese population // Molecular Nutrition & Food Research. 2017; 61 (2): 1600351. DOI: 10.1002/mnfr.201600351.

Г. И. Нечаева, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Друк1, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Лялюкова
О. Ю. Кореннова,
доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск