Совершенствование комплексных подходов к лечению и медицинской реабилитации пациентов с диабетической нейропатией

Сахарный диабет (СД) одна из самых обсуждаемых проблем в современном мире, давно волнующая уже не только врачей, но и все общество в целом. Ежегодный прирост больных СД достиг колоссальных цифр и не отстает от прогнозов ВОЗ. Каждый год от осложнений СД умирает 3,8 млн человек во всем мире. Но более грозная статистика касается инвалидизации, стойкой утраты трудоспособности и снижения качества жизни людей, страдающих этим заболеванием [1, 2].

Самым ранним и потому самым распространенным осложнением СД является диабетическая нейропатия (ДН) [3, 4]. Именно она часто запускает дальнейший каскад патологических изменений и служит почвой для развития таких тяжелых осложнений, как диабетическая стопа, поражения автономной нервной системы, безболевые инфаркты [5]. При длительности заболевания более 20 лет признаки ДН выявляются более чем у половины больных с СД [4]. Симптомы ДН выявляются у 30% пациентов с СД 1 типа и у 36–40% больных с СД 2 типа [3]. В ряде эпидемиологических исследований установлено, что на момент постановки диагноза СД 2 типа уже у 20% пациентов имеются те или иные признаки нейропатии [2, 3]. При длительности СД более 15 лет число больных с ДН достигает 50–70% [4].

Существует несколько теорий патогенеза нейропатии. Гипергликемия вызывает нейрональное повреждение вследствие внутриклеточного повышения уровня глюкозы с активацией полиолового пути утилизации глюкозы под действием альдоредуктазы и накоплением токсических продуктов (сорбитол, фруктоза), повышением внутриклеточного осмотического давления, отеком нейронов, что приводит к окислительному стрессу. В настоящее время феномен «окислительного стресса» рассматривают в качестве основной причины поздних осложнений СД. Сосудистая теория наряду с метаболической также рассматривается как одна из ведущих. В результате гликирования эндотелиальных клеток нарушается эндоневральная циркуляция. Сосудистая теория объясняет и развитие диабетической ретинопатии и нефропатии [6]. Эндоневральная гипоксия, метаболические изменения и нарушение выработки вазоактивных релаксирующих агентов (NО) способствуют развитию ишемии нерва. В результате длительно текущих нарушений метаболизма и электролитного баланса формируются дегенеративные изменения [7]. Таким образом, ишемия нерва и метаболические нарушения взаимосвязаны друг с другом, одновременно являясь и причиной, и следствием, замыкая порочный круг патогенеза ДН. К наиболее значимым факторам развития ДН принято относить неадекватный контроль гликемии, избыточный вес, артериальную гипертензию, длительность СД, курение, дислипидемию [8].

В настоящее время доказано, что поддержание оптимальных значений уровня гликемии предотвращает появление и снижает темпы развития осложнений СД [9–11]. Крупнейшими международными многоцентровыми исследованиями DCCT и EDIC продемонстрировано, что снижение уровней глюкозы у больных СД 1 типа замедляет сроки появления начальных признаков нейропатии, а также развития других микрососудистых осложнений [12]. Результаты исследований UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показывают, что стабильный и оптимальный контроль уровня глюкозы в крови, снижение HbA1c на 1% у пациентов с СД 2 типа сопровождается снижением ежегодного риска развития осложнений и может предотвратить появление диабетической нейропатии и у пациентов с СД 2 типа [13]. В ранее проведенном исследовании Rochester не было установлено или подтверждено выраженного значения гипергликемии в плане темпов прогрессирования диабетической полинейропатии, а ее выраженность зависит лишь от тяжести самого неврологического процесса [14]. В исследовании Veterans Affairs Cooperative Study, где изучалась зависимость выраженности осложнений СД 2 типа (VACSDM) от качества гликемического контроля, были установлены значимо более низкие показатели HbA1c (на 2,07%) в группе интенсифицированного лечения, в сравнении с группой стандартной терапии, но значимых различий в темпах прогрессирования ДН или автономной нейропатии за 2 года уловить не удалось [15].

В литературе имеется много данных о вариантах лечения ДН [9, 10], однако отсутствие единых рекомендаций требует систематизации результатов исследований, а также поиска рациональных и доступных комбинаций медикаментозных и немедикаментозных методов. Основной точкой приложения терапии полинейропатии является болевой синдром [16]. К препаратам первой линии, соответствующим уровню доказательности А, относят трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и нор­адреналина [16]. Однако, помимо лекарственной терапии, имеется определенная доказательная база по немедикаментозным методам лечения ДН и ее профилактики [18, 19]. В клинической практике используются такие методы физиотерапии, как магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, лазеротерапия, иглорефлексотерапия, электролечение: диадинамические токи (Бернара), амплипульстерапия, высокочастотная электротерапия [20, 21].

Если ранее немедикаментозные методы предлагалось использовать в качестве альтернативного лечения, то в настоящее время все больше и больше исследователей отдают предпочтение комплексным подходам и сочетанию разных возможностей [3]. В связи с чем необходимо совершенствовать известные, разрабатывать и проверять новые стратегии эффективного, грамотного и доступного лечения ДН на фоне изменения образа жизни и адекватного контроля гликемии [1, 2, 4].

Гипотеза

Как магнитному полю, так и лазерному излучению присущи эффекты вазодилятации, улучшающие трофику тканей, уменьшающие активность воспаления, снимающие болевой синдром [23–27]. При одновременном применении методов отмечается синергизм действия, что обусловило разработку физиотерапевтических аппаратов магнитно-лазерной терапии (МЛТ). Таким образом, как магнитное поле, так и лазерное излучение будут влиять на ключевые звенья в патогенезе диабетической нейропатии. При устранении гипоксии и ангиоспазма, на фоне улучшения трофики, функция нервного волокна будет восстанавливаться, что клинически приведет к уменьшению болей и улучшению всех видов чувствительности в пораженных конечностях [28].

Для МЛТ используются различные варианты сочетания магнитных полей и лазерных воздействий. Наиболее часто сочетают постоянное магнитное поле с непрерывным или импульсным низкоинтенсивным лазерным излучением в красной и инфракрасной областях спектра [24, 25]. Отмечен положительный эффект МЛТ у пациентов с наличием ангиоспазма или склонности к повышению тонуса сосудов [27]. Также есть работы, подтверждающие положительный эффект МЛТ у пациентов с СД на цифры гликемии и другие метаболические показатели [28].

Целью данного исследования было изучение эффективности сочетанного медикаментозного и немедикаментозного лечения у пациентов с СД на ранних стадиях ДН с использованием МЛТ.

Материалы и методы исследования

Лечебные мероприятия проводились на базе реабилитационного комплекса ФГБУ НМИЦ РК МЗ РФ (с. Юдино Московской области). В исследовании участвовали 85 пациентов с СД 2 типа (18 мужчин и 67 женщин, средний возраст составил 49–50 лет).

Критерии включения в исследование: пациенты с СД 2 типа в возрасте 20–65 лет с осложненным течением заболевания (диабетическая периферическая ангиопатия и диабетическая нейропатия) после достижения целевых уровней гликемии.

Критерии исключения: возраст старше 65 лет, уровень HbA1c ≥ 12%, острые осложнения сахарного диабета (кома, прекома) в анамнезе, множественные осложнения СД с функциональной недостаточностью органов и систем (хроническая болезнь почек С3 А стадия, диабетическая ретинопатия пролиферативная и препролиферативная стадии, синдром диабетической стопы III–IV степени).

Всем пациентам группы лечения проводилась МЛТ с использованием инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в импульсном режиме (импульсная мощность 4–6 Вт в импульсе, частота 80 Гц) и постоянного магнитного поля индукцией 30 мТл на 6–8 полей: подколенные ямки, медиальную поверхность голеностопных суставов, икроножные мышцы, болевые точки в области стоп по 2–3 мин на одно поле, до 20 мин на процедуру, курс включал 10 процедур.

В группу контроля вошли пациенты с СД 2 типа (n = 7), сопоставимые по полу и возрасту с опытной группой. В группе контроля пациенты получали базовую медикаментозную терапию без назначения физиотерапевтических методов лечения. Пациентам в обеих группах назначалась и корректировалась сахароснижающая терапия в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [1].

Параметрами оценки эффективности проводимого лечения являлась динамика болевого синдрома (исследовалась по шкале ВАШ), а также показатели функциональных тестов на чувствительность (тактильная с помощью монофиламента силой воздействия 10 г, термическая с помощью прибора тип-терм, вибрационная — с помощью камертона частотой колебаний 128 Гц, болевая — с помощью притупленной иглы, оценка моторной чувствительности проводилась с помощью определения ахиллова и коленного рефлексов).

Всем пациентам было предложено ответить на опросник DN4, предназначенный для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли. Также исследовались биохимические показатели крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, индекс атерогенности, АЛТ, АСТ, глюкоза натощак и через два часа после завтрака, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, кальций, натрий, калий, неорганический фосфор, магний). Пациенты были обследованы исходно и в динамике, после завершения курса лечения, через 3, 6 и 12 мес.

Данные анамнеза, физикального обследования, клинического статуса, опросников, результаты проводимых лабораторных исследований заносили в индивидуальные регистрационные карты. Перед началом исследования все пациенты подписывали информированное согласие.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0 с использованием параметрического и непараметрического анализа данных. За уровень статистической значимости был принят показатель р < 0,05.

Результаты исследования

Основные характеристики пациентов группы лечения и контрольной группы представлены в табл. 1.

 

На фоне курса МЛТ у пациентов группы лечения отмечалось уменьшение выраженности болевых ощущений по ВАШ в сравнении с исходными показателями: до лечения 5,4 ± 0,8 балла, после лечения эта цифра составила 3,2 ± 0,5 балла (p < 0,05). Эффект был достигнут после первого курса физиотерапевтических процедур и носил стабильный характер. В группе контроля также отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ, однако изменения не были статистически значимыми — 5,4 ± 0,8 и 4,2 ± 0,43 соответственно (рис.).

При оценке разных видов чувствительности (вибрационной, моторной, болевой, тактильной) и динамики болевых ощущений на фоне лечения следует констатировать хороший и устойчивый лечебный эффект. Кроме того, не было отмечено ухудшения после прекращения лечения.

К значимым клиническим симптомам, которые удалось купировать уже после нескольких процедур МЛТ, можно отнести уменьшение боли, исчезновение отечности и дискомфорта (парестезий, зябкости), изменение окраски кожных покровов (гиперемии).

На фоне сахароснижающей терапии цифры гликированного гемоглобина оставались в пределах целевых значений. Кроме сахароснижающих средств пациенты принимали гиполипидемические препараты.

Как видно из табл. 2, отмечалась тенденция к снижению значений показателей липидограммы, индекса атерогенности (< 0,01).

 

Дискуссия

Выбор использованного метода был обусловлен имеющимися данными о патогенетической направленности, эффективности и безопасности магнитного поля и лазерного излучения. Согласно клиническим рекомендациям Американской академии неврологов (American Academy of Neurology, AAN), Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины (The American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, AANEM) и Американской академии физической медицины и реабилитации (American Academy of Physical medicine and Rehabilitation, AAPR) 2011 г., физиотерапевтические методы лечения могут быть рекомендованы в качестве немедикаментозной терапии ДН, пусть и не рассматриваются в числе основных [16].

Проведенное исследование по эффективности метода МЛТ на фоне стандартной медикаментозной терапии позволяет достичь стабильного клинического эффекта у 85%. В то же время в контрольной группе, где не проводилась МЛТ, уменьшение болей не носило достоверного характера. Данные были зафиксированы при клиническом исследовании всех видов чувствительности и подтверждены оценкой болевого синдрома по шкале ВАШ.

В ходе изучения состояния уровня липидов выявлена определенная положительная динамика и тенденция к нормализации липидного профиля. Гликемический контроль, будучи удовлетворительным исходно, оставался в пределах целевых значений.

У ряда больных (15%) удалось снизить дозу миорелаксантов центрального действия, а 10% пациентов отказались от постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств. Практически все пациенты, участвовавшие в исследовании, отметили хорошую переносимость курса физиотерапевтических процедур и выразили желание к прохождению повторного курса лечения с включением немедикаментозных методов.

Таким образом, можно сделать вывод о положительном клиническом эффекте МЛТ на клинические проявления ДН (боль, снижение чувствительности) на фоне стандартной сахароснижающей терапии.

Выводы

  1. Применение курса МЛТ у пациентов с ДН на фоне СД 2 типа ассоциируется с уменьшением выраженности болевого синдрома, улучшением тактильной, температурной, моторной и болевой чувствительности.
  2. Отмечена положительная динамика показателей липидного спектра крови у пациентов с СД 2 типа на фоне применения МЛТ.
  3. Наблюдается хорошая переносимость курса МЛТ у больных СД 2 типа.
  4. Требуется дальнейшее изучение влияния преформированных физических факторов на патогенез ДН и клиническое течение симптомов ДН, что позволит усовершенствовать методы физиотерапевтического лечения и получить более полные и достоверные данные для разработки соответствующих рекомендаций.

Литература

  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (вып. 8) / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. М., 2017.
  2. Каширина Е. Ж. Профилактика инвалидности и медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие сахарного диабета вреди взрослого населения. Автореферат дисс. к.м.н. 2016, Новокузнецк.
  3. Аметов А. С., Черникова Н. А. Современные аспекты лечения диабетической полинейропатии // Медицинский совет. 2016. С. 54–57.
  4. Садырин А. В., Карпова М. И., Долганова М. В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. 2016. № 1. С. 47–50.
  5. Rundo A. I. Some Modern Aspects of Etiology and Pathogenesis of Diabetic Foot Syndrome // Novosti Khirurgii. 2015, Jan-Feb; vol. 23 (1): 97–104.
  6. От молекулярных механизмов до неврологических последствий гипергликемичской памяти. VI Всероссийский конгресс эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» // Медицинский форум. 2012, с. 49–52.
  7. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism // Diabetes. 2005; 54: 1615–1625.
  8. Dyck P. J., Clark V. M., Overland C. J., Davies J. L. et al. Impaired Glycemia and Diabetic Polyneuropathy // Diabetes Care. 2012, Mar; 35 (3): 584–591.
  9. Javed, S., Petropoulos I. N. Treatment of painful diabetic neurоpathy. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2015; vol. 6 (11), 15–28.
  10. Mustapa A., Justine M., Mustafah N. M., Jamil N., Manaf H. Postural control and gait performance in the diabetic peripheral neuropathy: a systemic review. Hindawi Publishing Corp. // Biomed Research International. 2016; 1–14.
  11. Левит Ш., Филиппов Д., Горелышев А. Сахарный диабет 2-го типа: время изменить концепцию // Сахарный диабет. 2013, № 1, с. 91–102.
  12. Martin C. L., Albers J., Herman W. H. et al. DCCT/EDIC Research Group Neuropathy among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial completion // Diabetes Care. 2006; 29: 340–344.
  13. King P., Peacock I., Donnelly R. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes, 1999 Blackwell Science Ltd // Br J Clin Pharmacol. 48, 643–648.
  14. Marshall J. G. The impact of the hospital library on clinical decision making: the Rochester study // Bull Med Libr Assoc. 1992 Apr; 80 (2): 169–178.
  15. Azad N., Emanuele N. V., Abraira C. et al. The effects of intensive glycemic control on neuropathy in the VA Cooperative Study on Type II Diabetes Mellitus (VA CSDM) // J Diabetes Compl. 1999; 13: 307.
  16. Гурьева И. В., Давыдов О. С. Невропатическая боль при сахарном диабете: причины, диагностика и обзор международных рекомендаций и алгоритмов лечения // Consilium Medicum. 2013. Т. 5, № 4, с. 14–20.
  17. Аметов А. C., Строков И. А., Самигуллин Р. Антиоксидантная терапия диабетической полинейропатии // РМЖ. 2005. Т. 13. № 6. С. 339–343.
  18. Марченкова Л. А., Бадалов Н. Г., Герасименко М. Ю., Мартынова Е. В. Современные возможности и перспективы физиотерапевтических и бальнеологических методов в лечении и реабилитации пациентов с диабетической нейропатией // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016, т. 15, № 6, с. 322–327.
  19. Красильников А. В. Опыт немедикементозной коррекции диабетической кардионейропатии // Вестник СВФУ. 2014, т. 11, № 6, с. 151–155.
  20. Применение магнитотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации/Под. ред. д. м. н., проф. М. Ю. Герасименко. М., 2015.
  21. Cimbiz A., Bayazit V., Hallaceli H., Cavlak C. The effect of combined therapy (spa and physical therapy) on pain in various chronic diseases // Complementary Therapies in Medicine. 2005; 13; 244–250.
  22. Волотовская А. В., Козловская Л. Е. Физические факторы в лечении сахарного диабета и его осложнений. Учебно-методическое пособие. Минск: БелМАПО, 2011.
  23. Малков А. Б. Современные подходы к профилактике диабетической полинейропатии // Лечебное дело. 2013, № 1, 29.
  24. Yamany A. A., Sayed H. M. Effect of low laser therapy on neurovascular function of diabetic peripheral neuropathy // Journal of Advanced Research. 2012; № 3; 21–28.
  25. Kumar S., Mariya, A. G., Hande H. M., Vidyasagar S., Rao K., Rajagopal K. V. Efficacy of low laser therapy on painful diabetic peripheral neuropathy // Laser Therapy. 2015; 24: 3, 195–200.
  26. Pieber K., Herceg M., Paternostro-Sluga T. Electrotherapy for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a review // Journal of Rehabil Met. 2010, 42, 289–295.
  27. Применение магнитотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации / Под ред. д. м. н., проф. М. Ю. Герасименко. М., 2015
  28. Schmid-Schonbein H., Ziege S., Grebe R. et al. Synergetic interpretation of patterned vasomotor activity in microvascular perfusion: discrete effects of myogenic and neurogenic vasoconstriction as well as arterial and venous pressure fluctuations // Int. J. Microcirc. 1997. V. 17. p. 346–359.

Л. А. Марченкова1кандидат медицинских наук
Т. В. Кочемасова, кандидат медицинских наук
Е. В. Макарова
Т. В. Кончугова,
 доктор медицинских наук, профессор
Д. Б. Кульчицкая, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НМИЦ реабилитации и курортологии МЗ РФ, Москва