Полиморфизм генов гемостаза и метаболизма фолатов в формировании предлежания плаценты

Полное предлежание плаценты является самой опасной плацентарной аномалией, поскольку при отсутствии специализированной медицинской помощи неизбежно заканчивается смертью плода и матери. Возможности ультразвуковой диагностики (УЗИ) значительно изменили наши представления о формировании этой патологии. Мониторинг УЗИ продемонстрировал, что предлежание хориона при сроке 12–13 недель выявляется не менее чем в 20% случаев, тогда как к сроку родоразрешения полное предлежание плаценты сохраняется не более чем в 0,5–1,0% случаев [1–5]. На сегодняшний день доказанными факторами риска патологического предлежания хориона являются: отягощенный гинекологический и акушерский анамнезы [6–9]; носительство полиморфных аллелей генов, регулирующих инвазию трофобласта и функциональную активность эндотелия [10–13]; состояние иммунной системы и экстрагенитальные заболевания беременной [14, 15]. В ряде работ отечественных и зарубежных исследователей проанализированы факторы, препятствующие миграции хориона/плаценты к сроку родов. В их число вошли неоднократное выскабливание полости матки, рубцы на матке после кесарева сечения, предгравидарная толщина эндометрия и толщина хориона в первом триместре, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов и ряд других [16–19]. В современной литературе мы не нашли исследований, направленных на выявление ассоциативной связи между наличием аномальных аллелей генов системы гемостаза и метаболизма фолатов с нарушением «миграции» исходно предлежащего хориона, на что и было направлено наше исследование.

Целью настоящего исследования было определение частоты встречаемости патологических аллелей генов гемостаза и метаболизма фолатов (FV G506A; FII G20210A; MTHFR G677Т; PAI-1 4G(-675)5G) у беременных, в зависимости от исходной и окончательной локализации плаценты.

Для достижения поставленной цели мы наблюдали 220 беременных с полным предлежанием хориона, выявленным при первом УЗИ — скрининге в 12–13 недель. В зависимости от локализации плаценты к сроку родоразрешения они были разделены на две группы: основная группа представлена 70 пациентками с полным предлежанием плаценты, сохранившимся до срока родоразрешения. Группу сравнения составили 150 беременных с миграцией предлежащего хориона/плаценты к сроку родоразрешения. Группа контроля сформирована лотерейным методом из 100 беременных с исходно физиологической плацентацией.

Диспансеризация и родоразрешение беременных проводились согласно федеральным нормативным документам (Приказ МЗ РФ № 572 н от 1 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»). Эхографическое исследование плода и допплерометрия проводились в соответствии с Приказом № 457 МЗ РФ от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике врожденных и наследственных заболеваний у детей». Кроме обязательных для беременных клинических и параклинических обследований, предусмотренных директивными документами, всем пациенткам в группах сравнения проводилось молекулярно-генетическое тестирование по четырем генам, кодирующим компоненты системы гемостаза и фолатного цикла: фактор V Лейдена (FV A506G), протромбин (FII G20210A), ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1 4G(-675)5G), метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR С677Т). Материалом для исследования явилась геномная ДНК человека, выделенная из лейкоцитов периферической крови. Определение проводилось методом ПЦР с выявлением точечных мутаций с аллель-специфичными праймерами с использованием реактивов фирмы НПО «Литех» (г. Москва). Все беременные были родоразрешены в условиях клинической базы кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ. Исследование одобрено на заседании локального биоэтического комитета при АГМУ МЗ РФ, протокол № 27 от 10.06.2008 года.

Статистическую обработку полученных результатов проводили по общепринятым методам вариационной статистики на персональном компьютере с помощью пакета прикладной статистики Microsoft Excel 2010, Statistica 6.1, Medсalc 9.1.0.1. Выбор методов статистической обработки зависел от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Были использованы параметрический метод (t-критерий Стьюдента), непараметрические методы (U-критерий Манна–Уитни, критерий χ2 с поправкой Йетса на непрерывность, точный критерий Фишера, z-критерий для долей, коэффициент ранговой корреляции Спирмена), вероятностные методы (отношение шансов и относительный риск). Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы считали соответствующим p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациенток с центральным предлежанием плаценты (основная группа) был значимо (p < 0,0001) старше, чем у женщин в группах сравнения и контроля: 31,9 ± 1,7; 27,8 ± 0,8 и 26,7 ± 1,2 года соответственно. Анализ менструальной функции показал, что для пациенток основной группы и группы сравнения характерно более позднее менархе, чем у женщин контрольной группы. Средний возраст менархе в группах сравнения 13,4 ± 0,33, 13,07 ± 0,22, 12,37 ± 0,18 года достоверно не отличался.

Изучение гинекологического статуса в группах исследования показало, что у пациенток с предлежанием хориона и дальнейшей его миграцией, как и у пациенток с полным предлежанием плаценты к сроку родов, в анамнезе достоверно чаще отмечались внутриматочные вмешательства, хронический эндометрит, миома матки (рис. 1).

 

Акушерский анамнез (рис. 2) беременных также имел достоверные различия в зависимости от исходной и окончательной локализации плаценты: нарушение репродуктивной функции (НРФ) в основной группе зарегистрировано в 6 раз чаще, чем в группе сравнения (42,9% и 6,7% соответственно, p < 0,001); репродуктивные потери в I триместре беременности в группе с предлежанием плаценты к сроку родов выявлены в 3 раза чаще, чем в группе с «миграцией» плаценты (65,7% и 22,7% соответственно, p < 0,001), перинатальные потери в анамнезе зафиксированы только в основной группе беременных.

Интересные результаты получены при анализе семейного тромботического анамнеза до 50 лет родственников первой линии (табл. 1). Частота эпизодов тромбоза у родственников пациенток с физиологической плацентацией и с «миграцией» хориона/плаценты к сроку родов не имела достоверных отличий (p > 0,05). У беременных основной группы между отягощенным семейным тромботическим анамнезом и полным предлежанием плаценты к сроку родов выявлена сильная сила связи (нормированное значение коэффициента Пирсона — 0,62; p < 0,01).

 

 

Анализ встречаемости полиморфизмов генов системы гемостаза и метаболизма фолатов показал, что сочетание неполноценных аллелей увеличивает шанс исходного предлежания хориона в 2,7 (OR 2,7; 95% Сl 2,8–3,2; p < 0,01) раза. В группе беременных с отсутствием «миграции» плаценты к сроку родов достоверно чаще определялся патологический аллель —› 4G гена PAI-I 4G(-6754)5G (OR 2,4; 95% Сl 1,1–5,4; p < 0,05) и ассоциации аномальных аллелей генов (OR 2,9; 95% Сl 2,1–4,1; p < 0,01), увеличивая шанс сохранения предлежания плаценты в 2,4 и в 2,9 раза соответственно (табл. 2).

При более детальном рассмотрении межаллельных взаимодействий установлено, что в группе беременных, с предлежанием плаценты к сроку родов, у 31 (81,6%) женщины из 38 выявлена ассоциация с аллелью —› 4Gингибитора активатора плазминогена 1-го типа и у 22 (57,9%) из 38 сочетание с патологической аллелью —› А FV G506А. В группе пациенток с физиологической плацентацией ассоциации неполноценных аллелей генов гемостаза и метаболизма фолатов отсутствовали.

Анализ течения беременности групп сравнения показал, что наиболее ранним клиническим симптомом, позволяющим заподозрить нарушение «миграции» хориона в I триместре, являлось формирование ретрохориальной гематомы (РХГ), при отсутствии кровянистых выделений из половых путей. РХГ диагностировали при проведении ультразвукового исследования в сроках гестации 8–13 недель. Частота обнаружения РХГ в основной группе была достоверно выше, чем в группе с «миграцией» хориона: 44 (62,9%) наблюдения против 33 (22%), p < 0,01. Все случаи РХГ в группе сравнения сопровождались кровянистыми выделениями из половых путей, в то время как в группе с отсутствием «миграции» хориона/плаценты к сроку родов кровянистые выделения зафиксированы только в 19 (27,1%) случаях p < 0,01 (рис. 3).

 

Анализ встречаемости патологических аллелей генов гемостаза и метаболизма фолатов показал, что в группах сравнения кровянистые выделения из половых путей при наличии РХГ сопряжены с носительством одиночных аномальных аллелей генов (рис. 4). Отсутствие кровянистых выделений из половых путей при выявлении ретрохориальной гематомы в группе беременных с полным предлежанием плаценты к сроку родов ассоциировано с носительством нескольких аномальных аллелей генов гемостаза и метаболизма фолатов в различных сочетаниях:PAI-1 4G(-675)5G —› 4G + FV G506A —› A (15/34,1%); MTHFR (C677/T) —› T + FV G506A —› A (7/15,9%); FII G20210А —› A + PAI-1 4G(-675)5G —› 4G + MTHFR (C677/T) —› T (2/4,5%) и PAI-1 4G(-675)5G —› 4G + MTHFR (C677/T) —› T (1 случай — 2,3%).

Наиболее клинически значимым критерием неблагоприятного течения беременности во II и III триместрах у пациенток групп сравнения и контроля явилось формирование плацентарной недостаточности с реализацией в синдром внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП) (рис. 5).

 

Предлежание плаценты (placenta previa) к сроку родов — абсолютное показание для абдоминального родоразрешения, средний срок которого в нашем исследовании у беременных основной группы составил 33,4 ± 0,41 недели. В плановом порядке родоразрешены 5 (7,1%) женщин при сроке гестации 37 ± 0,11 недели; экстренно, по поводу начавшегося кровотечения, — 65 (92,9%) пациенток, из них 32 (45,7%) — при сроке 30–33 недели и 33 (47,1%) при сроке беременности 34–36 недель включительно. Удаление матки по поводу послеродового кровотечения, не поддающегося консервативной терапии, произведено у 26 (37,1%) пациенток, у 9 из них при гистологическом исследовании удаленной матки выявлено истинное вращение плаценты. Перинатальные потери имели место у 7 (10%) пациенток с предлежанием плаценты.

Далее был проведен анализ встречаемости патологических аллелей генов гемостаза и метаболизма фолатов в зависимости от сроков родоразрешения, акушерских и перинатальных потерь. У пациенток, родоразрешенных до 33 недель, достоверно чаще определены ассоциации аномальных аллелей генов гемостаза и метаболизма фолатов по сравнению с беременными, прооперированными после 34 недель беременности (29 (90,6%) и 9 (23,7%) соответственно, p < 0,05). В структуре межаллельных ассоциаций доминируют патологические аллели —› А FV G506А и —› 4G PAI-1 4G(-675)5G. При этом все матери (100%) погибших плодов и новорожденных имели ассоциации с аномальным аллелем —› А FV G506А.

Заключение

  1. Проведенное исследование показало, что носительство ассоциаций аномальных аллелей генов гемостаза и метаболизма фолатов (RR 2,7; 95% Сl 2,8–3,2; p < 0,01) может быть отнесено к факторам риска формирования предлежания хориона.
  2. В качестве клинического признака, прогнозирующего нарушение «миграции» хориона/плаценты, рассматривается отсутствие кровянистых выделений из половых путей на фоне ретрохориальной гематомы.
  3. Показано, что наличие патологического аллеля —› 4G гена PAI-I 4G(-675)5G (RR 2,4; 95% Сl 1,1–5,4; p < 0,05) и ассоциация аномальных аллелей генов гемостаза (RR 2,9; 95% Сl 2,1–4,1; p < 0,01) препятствуют «миграции» хориона/плаценты за пределы внутреннего зева на фоне скомпрометированного эндометрия.

Литература

  1. Кирющенков П. А., Белоусов Д. М., Александрина О. А. Клинико-лабораторная и ультразвуковая оценка, тактика ведения беременности при различных формах патологии хориона в I триместре // Акушерство и гинекология. 2010. № 1. С. 19–23.
  2. Gurol-Urganci I., Cromwell D. A., Edozien L. C., Smith G. C., Onwere C., Mahmood T. A., Templeton A., van der Meulen J. H. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section: a population-based study and meta-analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2011. Nov 21; 11: 95. DOI: 10.1186/1471–2393–11–95.
  3. Räisänen S., Kancherla V., Kramer M. R., Gissler M., Heinonen S. Placenta previa and the risk of delivering a small-for-gestational-age newborn // Obstet Gynecol. 2014. Aug: 124 (2 Pt 1): 285–291. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000368.
  4. Algebally A. M., Yousef R. R., Badr S. S., Al Obeidly A., Szmigielski W., Al Ibrahim A. A. The value of ultrasound and magnetic resonance imaging in diagnostics and prediction of morbidity in cases of placenta previa with abnormal placentation // Pol J Radiol. 2014. Nov 12: 79: 409–416. DOI: 10.12659/PJR.891252.
  5. Kollmann M., Gaulhofer J., Lang U., Klaritsch P. Placenta praevia: incidence, risk factors and outcome // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015. Jun 8: 1–4.
  6. Rosenberg T., Pariente G., Sergienko R., Wiznitzer A., Sheiner E. Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa // Arch Gynecol Obstet. 2011. Jul; 284 (1): 47–51. DOI: 10.1007/s00404–010–1598–7.
  7. Bashir A., Jadoon H. N., Abbasi A. U. Frequency of placenta previa in women with history of previous caesarean and normal vaginal deliveries // Jul-Dec. 2012. 24 (3–4): 151–3.
  8. Nur Azurah A. G., Wan Zainol Z., Lim P. S., Shafiee M. N., Kampan N., Mohsin W. S., Mokhtar N. M., Muhammad Yassin M. A. Factors associated with placenta praevia in primigravidas and its pregnancy outcome // Scientific World Journal. 2014. 2014: 270120. DOI: 10.1155/2014/270120.
  9. Момот А. П., Строзенко Л. А., Цывкина Л. П., Ройтман Е. В., Клименко О. В., Сердюк Г. В., Колесникова О. И., Лобанов Ю. Ф., Тараненко И. А., Миллер В. Э., Филипенко М. Л., Воронина Е. Н. Первичная тромбопрофилактика у детей Алтайского края на основе выявления и модификации постоянных и временных факторов тромбогенного риска. Методические рекомендации для врачей педиатров, клинических ординаторов и интернов / Под научн. ред. д-ра мед. наук, профессора А. П. Момота. Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. 83 с.
  10. Путилова Н. В. Новые подходы к прогнозированию и профилактике осложнений гестации у пациенток с тромбофилией // Вестник РУДН. 2011. № 5. С. 193–199.
  11. Бадалова О. А. Особенности ведения беременности у пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией // Врач. 2011. №. 8. С. 78–80
  12. Лысяк Д. С., Волкова Н. Н. Патофизиологические механизмы формирования плацентарной недостаточности // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. № 4. С 160–162.
  13. Момот А. П., Сердюк Г. В., Григорьева Е. Е., Николаева М. Г. Генетически обусловленные тромбофилии и невынашивание беременности // Тромбоз, гемостаз и реология. 2012. № 1 (49). С. 60–64.
  14. Щербина Н. А. и др. Оптимизация ведения беременных с предлежанием плаценты // Таврический медико-биологический вестник. 2012. Т. 15. № 2. Ч. 1 (58). С. 340–342.
  15. Азарова Л. В., Колчина В. В. Взаимосвязь аномалий расположения плаценты с факторами инфекционного генеза // Фундаментальные исследования. 2014. №. 7–4. С. 340–342.
  16. Gurol-Urganci I., Cromwell D. A., Edozien L. C., Smith G. C., Onwere C., Mahmood T. A., Templeton A., van der Meulen J. H. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section: a population-based study and meta-analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2011. Nov 21; 11: 95. DOI: 10.1186/1471–2393–11–95.
  17. Suknikhom W., Tannirandorn Y. Previous uterine operation and placenta previa // J Med Assoc Thai. 2011. Mar: 94 (3): 272–277.
  18. Bashir A., Jadoon H. N., Abbasi A. U. Frequency of placenta previa in women with history of previous caesarean and normal vaginal deliveries // J Ayub Med Coll Abbottabad. 2012. Jul-Dec; 24 (3–4): 151–153.
  19. Rombauts L., Motteram C., Berkowitz E., Fernando S. Risk of placenta praevia is linked to endometrial thickness in a retrospective cohort study of 4537 singleton assisted reproduction technology births. Hum Reprod. 2014. Dec, 29 (12): 2787–2793. DOI: 10.1093/humrep/deu240.

Н. И. Фадеева*, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Сердюк*, доктор медицинских наук
М. Г. Николаева*, 1, кандидат медицинских наук
И. А. Мяделец**, кандидат медицинских наук
А. П. Момот*, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ, Барнаул
** КГБУЗ Диагностический центр Алтайского края, Барнаул