Особенности нарушений микробиоценоза влагалища во время беременности у женщин с герпесвирусной инфекцией

В последние годы отмечается тенденция неуклонного роста числа инфекционных заболеваний и дисбиотических нарушений органов репродуктивной системы женщины, которые влекут за собой серьезные нарушения социальной, менструальной и репродуктивной функций женщин [1]. Известно, что микробиоценоз влагалища выполняет важную роль в локальной противоинфекционной защите органов репродуктивной системы. Большое количество урогенитальных инфекций, в том числе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), приводит к нарушению биоценоза влагалища, в результате чего увеличивается удельный вес воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодия, невынашивания беременности (НБ), внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) и других патологий беременности [1].

Микробиоценоз влагалища представляет собой экологическую нишу, включающую в себя плоский эпителий влагалища, вагинальный секрет и вагинальную микрофлору, состоящую из индигенных и транзиторных микроорганизмов [1, 2]. К представителям индигенной флоры влагалища относится обширная группа лактобактерий, которым принадлежит важная роль в поддержании колонизационной резистентности (КР) влагалища и локального иммунитета слизистых оболочек гениталий [3]. Во время беременности микробиоценоз влагалища претерпевает следующие физиологические изменения: под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища становится значительно толще, увеличивается выработка гликогена, pH влагалища смещается в кислую сторону, в связи с чем создаются благоприятные условия роста и жизнедеятельности лактобактерий. По мере прогрессирования беременности снижается уровень микробной обсемененности влагалища, при максимальном доминировании лактобацилл, что способствует поддержанию высокого уровня КР слизистой влагалища на протяжении всей беременности. Несмотря на комплекс мероприятий во время беременности, направленных на повышение противомикробной резистентности слизистых оболочек половых путей, отмечается высокая частота инфекционно-воспалительных процессов органов репродуктивной системы среди беременных женщин [1].

Известно, что снижение КР слизистых оболочек влагалища приводит к развитию хронических форм ВЗОМТ, затрудняет элиминацию инфекционных агентов, способствует НБ и ВУИ плода [4]. Наряду с нормальной микрофлорой в защите слизистых репродуктивного тракта важную роль выполняет иммунологическая реактивность [4].

Долгое время дисбиотические нарушения флоры влагалища связывали с условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) [1, 5]. Однако наличие вирусной инфекции приводит к нарушению КР в большей степени, вследствие снижения иммунной реактивности макроорганизма [4, 6]. Наиболее частой формой вирусной инфекции гениталий является герпесвирусная инфекция (ГВИ) [1, 6]. Герпесвирусы (ГВ) способны поражать практически все органы и системы, вызывая острую и латентную формы инфекции, они обладают иммуносупрессорным действием и способны к пожизненной персистенции в организме человека [6]. Наибольшую опасность ГВИ, в особенности ее активные формы, представляет во время беременности. Известно, что до 60% случаев НБ связано с ГВИ [6, 7]. Высокая частота инфицирования половых органов ГВ, их глобальное распространение, опосредованные ГВИ осложнения беременности, а также иммуномодулирующие свойства ГВ обосновывают возросший интерес к изучению влияния ГВИ на микрофлору влагалища в период беременности.

Несмотря на большой интерес к изучению особенностей биоценоза нижнего отдела гениталий и множество работ, посвященных этой проблеме, ряд вопросов остается неясным: не полностью изучены механизмы взаимодействия факторов микробиоценоза влагалища и локального иммунитета, не разработаны единые нормативные критерии оценки системы локального иммунитета, крайне мало сведений о влиянии ГВИ на состояние микрофлоры влагалища, открыта дискуссия по вопросам терапии вирусной инфекции и коррекции микробиоценоза во время беременности.

Целью настоящего исследования было изучить особенности микробиоценоза нижнего отдела гениталий во время беременности у женщин с различными формами ГВИ.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 60 беременных женщин I, II триместра гестации, в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 27,5 ± 5,6 года). Критериями включения пациенток в исследовательскую когорту явились: физиологическое наступление беременности, сроки гестации 8–20 недель, способность понять суть исследования, письменное согласие на проведение клинико-лабораторного обследования и обработку персональных данных, отсутствие эндокринных, аутоиммунных и генетических заболеваний. В исследовательскую группу не вошли беременные, ранее участвовавшие в программе вспомогательных репродуктивных технологий, пациентки с длительным приемом глюкокортикостероидных и цитостатических препаратов.

Всем пациенткам помимо стандартного общеклинического обследования проводились: микроскопическое исследование мазка отделяемого половых путей (из трех точек: уретра, влагалище, цервикальный канал); бактериологический посев вагинального содержимого; твердофазный иммуноферментный анализ (тИФА) наборами ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск, с целью определения титров специфических антител к вирусу простого герпеса 1-го, 2-го типов (ВПГ 1-го, 2-го типов), цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу Эпштейна–Барр (ВЭБ). Для определения ДНК ГВ в крови и изучения спектра возбудителей урогенитальных инфекций применялась полимеразная цепная реакция (ПЦР), с использованием коммерческих тест-систем ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора. Определение уровня неспецифических иммуноглобулинов (Ig) G, M, A, sIgA, SC в вагинальном секрете проводили путем радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. В работе использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± SE) с использованием параметрических (t-критерий Фишера–Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Вилкоксона) методов. Значимыми считали различия при р < 0,05. Для оценки соответствия полученных результатов теоретической гипотезе использовали χ2-критерий. Расчеты проводились с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 8.0.

Все обследованные женщины с учетом наличия прямых (обнаружение вирусной ДНК) и косвенных (наличие вирус-специфических IgМ) признаков вирусной репликации, а также клинических проявлений ГВИ разделены на две группы: I (основная) группа с активным течением ГВИ и II группа (группа сравнения) с латентным течением ГВИ.

Результаты и обсуждение

По результатам клинико-лабораторного обследования у 35 (58,3%) женщин выявлены маркеры активной ГВИ, к которым отнесены наличие IgM в сыворотке крови и выявление вирусной ДНК в крови и в соскобном материале с цервикального канала (рис. 1). С наибольшей частотой у данных пациенток определялись IgМ к ЦМВ (22,8%) и ДНК ВЭБ в крови (20%), ассоциации маркеров активации ГВИ отмечались в 28,5% случаев. Следует отметить, что клиническая манифестация инфекции в виде лабиального и/или генитального герпеса наблюдалась лишь у 4 женщин (11,4%), 10 (28,5%) женщин отмечали явления ОРВИ (что может быть проявлением атипичного течения ГВИ), в остальных случаях имела место бессимптомная активация ГВИ. Все беременные с признаками активной ГВИ отнесены в I группу. Группу сравнения составили 25 (41,6%) беременных с латентным течением инфекции, у которых по данным клинико-лабораторного обследования выявлены специфические IgG к ГВ в низких диагностических титрах, при отсутствии клинических и лабораторных признаков активации ГВИ.

При анализе данных микроскопического и бактериологического исследований отделяемого половых путей отсутствие роста лактобацилл выявлено у 9 (25,7%) женщин I группы и у 2 (8%) пациенток II группы (p < 0,05). За показатели нормоценоза влагалищного биотопа были приняты уровни лактобактерий не менее 6 lg КОЕ/г и количество УПМ не более 3 lg КОЕ/г [8]. Снижение количества лактобацилл менее 6 lg КОЕ/г определялось у 12 (34,25%) беременных основной группы и у 3 (12%) пациенток группы сравнения (p < 0,05).

Микрофлора вагинального биотопа обследованных беременных характеризовалась многообразием факультативных микроорганизмов, так, у 25 (71,4%) женщин I группы и у 4 (16%) обследованных II группы отмечено формирование 3–5 компонентных микробных ассоциаций. Среди представителей УПМ c набольшей частотой высеивались грибы рода Candida, представители рода Staphilococcus и Enterococcus (табл. 1). Нами обнаружено достоверное преобладание (p < 0,05) частоты выявления Klebsiella spp. (8,57%) и E. coli (14,2%) в вагинальном содержимом среди беременных основной группы (табл. 1). Следует отметить, что у пациенток с латентной вирусной инфекцией определялась высокая частота роста анаэробных стрептококков (20%) по результатом бактериологического посева (табл. 1).

 

В связи с наличием различных изменений в микроэкологии влагалища обследованных женщин нами проведена оценка степени микробиологических нарушений влагалища согласно классификации, разработанной сотрудниками МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского, в которой выделяют нормоценоз, дисбиоз I степени (промежуточный тип), дисбиоз II степени (дисбактериоз) и дисбиоз III степени (вагинит) [4]. При оценке выраженности нарушений микробиоценоза влагалища среди обследованных женщин были выделены следующие 3 типа: нормоценоз, дисбиоз II степени (дисбактериоз) и дисбиоз III степени (вагинит). Нормоценоз влагалища определялся у 7 (20%) женщин I группы и у 12 (48%) женщин II группы, дисбиоз II степени выявлен у 8 (22,8%) беременных I группы и 6 (24%) беременных II группы. В то время как дисбиоз III степени диагностирован у 20 (57%) пациенток I группы и у 7 (28%) пациенток II группы. По результатам микроскопического исследования отделяемого цервикального канала признаки цервицита в I группе были выявлены у 17% женщин, в то время как во II группе у 8% женщин. При ПЦР-диагностике соскобного материала эндоцервикса установлено преобладание Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Gardnerella vaginalis у беременных основной группы (табл. 2).

 

В результате проведенных исследований установлено, что дисбиотические нарушения микробиоценоза влагалища определялись как у беременных с активными, так и латентными формами вирусной инфекции. Однако при реплицирующих формах ГВИ в большем проценте случаев отмечалось снижение количества индигенной флоры, обеспечивающей КР слизистой влагалища и увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов.

Помимо нормальной микрофлоры влагалища важное значение в поддержании противоинфекционной защиты органов репродуктивной системы женщины имеет локальный иммунитет слизистых оболочек, основным эффекторным звеном которого является система Ig. Во влагалищном содержимом и в слизи цервикального канала выявлены Ig всех классов. Известно, что в слизистой оболочке шейки матки присутствуют клетки, синтезирующие IgA, IgG, IgM, но в основном это плазматические клетки, синтезирующие IgA [5, 6]. При исследовании уровня неспецифических Ig во влагалищном содержимом у всех обследованных женщин отмечались сниженные значения IgG в сравнении со значениями контрольных групп других исследователей [8, 9], что может быть связано с физиологической иммуносупрессией во время беременности и длительной персистенцией ГВ в организме. В I группе у 9 (27%) выявлены IgM в концентрации 0,048 ± 0,026 мкг/мл, во II группе IgM обнаружены не были. Средние значения IgG в I группе соответствовали 1,003 ± 0,05 мкг/мл, во II — 0,056 ± 0,023 мкг/мл. Уровни IgA и его секреторной фракции sIgA составляли в I группе 0,098 ± 0,024 мкг/мл и 0,076 ± 0,035 мкг/мл соответственно, в то время как во II группе их уровень был 0,048 ± 0,003 мкг/мл и 0,023 ± 0,012 соответственно (р < 0,05). Концентра­ция SC в I группе составляла 0,028 ± 0,015 мкг/мл, во II группе SC не определялся (рис. 2). Результаты изучения локального иммунитета слизистых оболочек гениталий показали выраженные изменения иммунного статуса среди беременных I группы, которые проявлялись в значительном преобладании концентрации IgM, sIgA, SC в сравнении с таковыми у пациенток II группы. Высокие уровни IgM, sIgA, SC являются критерием острого инфекционно-воспалительного процесса, развивающегося на местном уровне, и формируют группы риска по невынашиванию беременности и осложнениям процесса гестации.

 

Анализ клинического течения и исхода беременности показал высокую частоту гестационных осложнений, а также более высокий удельный вес синдрома потери плода среди женщин группы I по сравнению с группой II. Так, прерывание настоящей беременности зарегистрировано у 10 (28%) пациенток основной группы, в группе сравнения данный показатель соответствовал нулю (p < 0,05). Угроза прерывания беременности диагностирована у 11 (31%) обследуемых основной группы, физиологическое течение беременности наблюдалось у 14 (40%) пациенток I группы, в то время как во II группе угроза прерывания беременности выявлена у 10 (40%) и физиологическое течение беременности у 15 (60%) женщин. Количество преждевременных родов имело место у 12 (34%) женщин I группы и у 6 (24%) женщин II группы.

Вышеизложенные данные демонстрируют выраженность дисбиотических нарушений влагалищного биотопа, снижение колонизационной резистентности слизистых оболочек нижнего отдела гениталий, а также изменение функционирования локального иммунитета слизистых оболочек при активном течении ГВИ. Литические формы ГВИ обосновывают высокий риск невынашивания беременности и ВУИ плода, оказывая не только эмбриотоксическое воздействие на плод, но и изменяя реактивность организма беременной женщины к аллоантигенам плода. Полученные результаты не противоречат данным большинства литературных источников, согласно которым при хронических вирусных инфекциях отмечаются нарушения в системе противомикробной защиты, состояния иммунореактивности организма женщины и связанное с этим развитие дисбиоза [10–12].

Несмотря на то, что маркеры активной ГВИ чаще обнаруживались в периферической крови, была выявлена и статистически подтверждена взаимосвязь между течением ГВИ и нарушением микробиоценоза влагалища, что свидетельствует о иммунорегуляторном свойстве ГВ как на локальном, так и на системном уровнях. С учетом вышеизложенных данных необходимость изучения микробиоценоза влагалища и факторов локального иммунитета, в особенности во время беременности, отягощенной ГВИ, не вызывает сомнений.

Литература

  1. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О. В. Макарова, В. А Алешкина, Т. Н. Савченко. М.: МЕДпрессинформ, 2007. 462 с.
  2. Лахтин М. В., Лахтин В. М., Байракова А. Л., Афанасьев С. С., Алешкин В. А. Мультиузловая концепция микробиоценоза биотопа человека // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. № 9. С. 83.
  3. Макаров О. В., Алешкин В. А., Савченко Т. Н., Шайков К. А., Панурина Р. Л. Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов и влияние на него иммуномодулятора кипферон / Материалы юбилейного сборника, посвященного 200-летию ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова и 80-летию совместной работы кафедры и больницы. М., 2002. С. 126–132.
  4. Макаров О. В., Савченко Т. Н., Сумеди Т. Н., Гиммельфарб Е. И. Изменение показателей иммунитета на локальном уровне у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза М., 2002. С. 45–49.
  5. Воропаева Е. А., Афанасьев С. С., Алешкин В. А. Место микробиотопов и иммуноглобулинов влагалища в диагностике и оценке эффективности лечения уреаплазмоза у женщин. ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского МЗ РФ, 2005. 14 с.
  6. Макаров О. В., Савченко Т. Н., Сумеди Т. Н., Доброхотова Ю. Э., Гиммельфарб Е. И. Изменение показателей иммунитета на локальном уровне у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза / Материалы юбилейного сборника, посвященного 200-летию ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова и 80-летию совместной работы кафедры и больницы. М., 2003. С. 117–119.
  7. Макаров О. В., Савченко Т. Н., Шайков К. А., Алешкин В. А., Доброхотова Ю. Э., Панурина Р. Л. Показатели местного иммунитетапри воспалительных заболеваниях органов малого таза / Материалы юбилейного сборника, посвященного 200-летию ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова и 80-летию совместной работы кафедры и больницы. М., 2003. С. 126–130.
  8. Медицинская микробиология / Под. ред. В. И. Покровского, О. К. Поздеева. М., 1998. 1184 с.
  9. Доброхотова Ю. Э., Затикян Н. Г. Микробиоценоз влагалища и аспекты гормональной регуляции.
  10. Серов В. Н. и др. Герпетическая инфекция в акушерстве. М.: Радуга, 2001. 30 с.
  11. Макацария А. Д., Долгушина Н. В. Герпетическая инфекция. М.: Триада-Х, 2004, 80 с.
  12. Исаков В. А. и др. Герпесвирусные инфекции человека. СПб: СпецЛит, 2013. 303 с.

Т. Н. Савченко*, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Э. Доброхотова*, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Алешкин**, доктор биологических наук, профессор
О. В. Макаров*, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Агаева*, 1
С. С. Афанасьев**,
доктор медицинских наук, профессор
И. А. Кофиади***, доктор биологических наук
Е. А. Воропаева**, кандидат биологических наук

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва
*** ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Москва