Дифференцированная лечебная тактика ведения пациенток с эндометриоидными кистами яичников и бесплодием

Проблема совершенствования диагностики и оптимизации лечения женщин с гормонально-ассоциированными заболеваниями репродуктивной системы является весьма актуальной, особенно при планировании деторождения [1–4]. К числу последних относится генитальный эндометриоз, который имеет тенденцию к росту, особенно среди женщин, не реализовавших репродуктивную функцию, в том числе по причине бесплодия [5–7]. По данным Росстата, заболеваемость эндометриозом выросла с 376 до 435 на 100 тыс. женщин с 2009 по 2013 гг.

платная гинекология Челябинск

Эффективность использования различных методов лечения эндометриоза, ассоциированного с бесплодием, в аспекте восстановления репродуктивной функции активно обсуждается в отечественной и зарубежной литературе. Частота наступления беременности при эндометриоз-ассоциированном бесплодии имеет широкий диапазон (от 8,9% до 74%) [7, 8], при распространенной форме генитального эндометриоза — эндометриозе яичников — она составляет 20–53%, включая применение методов вспомогательных репродуктивных технологий [1, 9, 10]. Несмотря на многочисленные исследования, отсутствуют убедительные доказательства преимущества ведущего хирургического метода лечения эндометриоза яичников в преодолении бесплодия, отсутствует единое мнение по вопросам гормонотерапии [4, 11, 12]. Учитывая высокую частоту редукции овариального резерва при хирургическом лечении эндометриом, намечается изменение тренда в пользу консервативного подхода к лечению [13, 14]. В соответствии с международным консенсусом по эндометриозу (2013), отечественными рекомендациями по ведению больных эндометриозом (2013) признается целесообразность в ряде случаев эмпирической терапии без лапароскопической верификации диагноза с целью сохранения овариального резерва, в то время как результаты оценки ее эффективности не получили широкого обсуждения в литературе [15–17].

Цель исследования — оценить эффективность эмпирической терапии и хирургического лечения с последующей гормонотерапией у пациенток с эндометриоидными кистами яичников, ассоциированными с бесплодием, на основании изучения частоты наступления беременности.

Материалы и методы исследования

В проспективное сравнительное исследование включена 61 пациентка репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) на фоне бесплодия. Все пациентки в зависимости от дифференцированной лечебной тактики ведения были разделены на две группы: 1-я группа (n = 13) получала гормональное лечение диеногестом по стандартной схеме в течение 6 месяцев (эмпирическая терапия); 2-я группа (n = 48) — двухэтапное лечение (хирургическое лечение с последующей гормональной терапией в очередном цикле). В качестве эмпирической терапии был выбран пероральный прогестаген четвертого поколения — диеногест, обладающий высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, коротким периодом полувыведения (9–11 часов), высокой биодоступностью (90%), отсутствием негативных метаболических и сосудистых эффектов. Диеногест обладает антипролиферативным, антиангиогенным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, не уступая по эффективности агонистам гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ). Диеногест способствует апоптозу гранулезных клеток растущего фолликула и подавлению уровня гипофизарных гормонов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), ведущих к ановуляции; при сохранении выраженного антипролиферативного эффекта умеренно подавляет продукцию эстрадиола, позволяя избежать развития симптомов эстрогенного дефицита и способствуя долгосрочной терапевтической стратегии [18]. Диеногест назначался в дозе 2 мг/сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев.

Второй этап комбинированного лечения пациенток 2-й группы проводился в очередном менструальном цикле с использованием: 1) внутримышечных инъекций депо-формы аГн-РГ, которые вводились один раз в 28 дней с 2–4 дня цикла в течение 3 месяцев (поскольку длительный курс терапии может способствовать снижению овариального резерва), формируя гипоэстрогенное состояние, сопровождающееся атрофическим изменением эндометриоидных очагов [18]; 2) диеногеста в дозе 2 мг/сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев; 3) комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в непрерывном режиме 6 месяцев, опосредованно (через блокаду гонадотропин-релизин-гормонов) подавляющих циклическую секрецию гипофизарных гормонов ФСГ и ЛГ и приводящих к ановуляции, децидуализации стромы и атрофии очагов эндометриоза [18].

В зависимости от исходов восстановления фертильности после завершения терапии пациентки с эндометриозом яичников и бесплодием разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 28) — пациентки с наступившей беременностью, 2-я группа (n = 33) — пациентки с отсутствием беременности.

Критерии включения в исследование разработаны в соответствии с дифференцированной тактикой ведения. Критерии включения в 1-ю группу: репродуктивный возраст, эндометриоз-ассоциированное бесплодие, первичная и рецидивирующая ЭКЯ менее 3 см, сниженный овариальный резерв (ФСГ более 8,08 мМЕ/мл, антимюллеровый гормон (АМГ) менее 1,0 нг/мл, ингибин В менее 45,0 пг/мл), нормальный овариальный резерв и отказ от оперативного лечения, персистенция кисты после 2-цикловой терапии КОК. Критерии включения во 2-ю группу: репродуктивный возраст, эндометриоз-ассоциированное бесплодие, первичная и рецидивирующая ЭКЯ более 3 см, нормальный овариальный резерв. Критерии исключения из исследования — отсутствие эндометриоза яичников, наличие сочетанных факторов бесплодия (трубно-перитонельный, маточный, мужской), отказ пациентки от участия в исследовании.

Комплексное обследования включало результаты оценки клинических и анамнестических данных; ультразвукового исследования органов малого таза (на 5–7 день от начала менструации), выполненного в режимах 3D и 4D с использованием аппаратов «Voluson E-8» (США), «Hitachi-Aloka ProSound SSD-3500 SX» (Япония), относящихся к системе контактного сканирования, с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 5,0 МГц; исследования базального уровня гипофизарных и яичниковых гормонов — ФСГ, АМГ, ингибин В — в сыворотке крови (на 3-й день менструального цикла) методом иммуноферментного анализа (ELISA) до хирургического лечения. Для определения уровня АМГ использовалась тест-система «AMH Gen II ELISA» (США); для определения уровня ингибина В — тест-система «Inhibin B Gen II ELISA» (США); уровня ФСГ — тест-система «ARCHITECT FSH» (Abbott Ireland Diagnostics Division, Ирландия). Полученные результаты сопоставлялись с референсными значениями гормонов для женщин репродуктивного возраста в фолликулярную фазу менструального цикла: АМГ — 1,00–10,60 нг/мл (независимо от возраста); ингибин В для женщин старше 18 лет — 45–255 пг/мл; ФСГ — 3,03–8,08 мМЕ/мл. Проводилось исследование концентрации онкомаркеров СА 125, тест-система «ARCHITEСT СА 125» (Abbott Laboratories Diagnostics Division, США), полученные данные сопоставлялись с референсными значениями СА 125–0,0–35,0 Е/мл.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета Statistica 6, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ клинических особенностей эндометриоза яичников у инфертильных пациенток, средний возраст которых на момент исследования составил 30,53 ± 0,59 года (M ± SE), свидетельствовал о доминировании первичного бесплодия (71,8%) независимо от распространенности эндометриоза (р = 0,05). Общая длительность бесплодия у пациенток с ЭКЯ колебалась от 1 до 13 лет, средний стаж составил 2,0 (1,0; 5,0) года (Р50 (Р25; Р75)). По результатам корреляционного анализа установлены корреляционные связи между бесплодием и распространенностью эндометриоза яичников (rs = –0,52; p = 0,000), наличием эндометриомы и длительностью бесплодия (rs = +0,15; p = 0,041).

У 24,6% (15/61) пациенток в прошлом выполнено хирургическое лечение в объеме цистэктомии по поводу ЭКЯ. Рецидивирующая форма эндометриоза яичников встречалась в 2,5 раза чаще у пациенток 1-й группы (6/46,2%) в сравнении со 2-й группой (9/18,8%) (χ2 = 4,14; р = 0,042). В зависимости от распространенности эндометриоза яичников и размера ЭКЯ частота рецидивирования эндометриоза не имела статистически значимых различий (р > 0,05). Длительность периода между оперативным лечением в анамнезе и рецидивом ЭКЯ на этапе включения в исследование колебалась от 1 года до 18 лет. В соответствии с этим средняя длительность эндометриоза яичников составила 2,5 (1,0; 6,0) года (Р50 (Р25; Р75)), не имея различий в зависимости от распространенности эндометриоза и размера кисты (р > 0,05).

По результатам эхографического исследования органов малого таза у не­оперированных инфертильных пациенток диагностированы эндометриомы размером от 10 до 120 мм преимущественно с односторонней локализацией (80,3%) и одинаковой частотой эндометриом размерами менее 3 см и более 3 см. Средний диаметр кист у пациенток 1-й группы составил 20,0 (17,0; 28,5) мм (Р50 (Р25; Р75)), 2-й группы — 50,0 (40,0; 70,0) мм.

Учитывая наличие опухолевидного образования в яичниках пациенток группы исследования, проводилось исследование концентрации онкомаркера СА 125, который является наиболее доступным в настоящее время среди метаболических опухолевых маркеров для диагностики опухолей женских половых органов, хотя отсутствует его корреляция со степенью распространенности генитального эндометриоза, а также его концентрация в сыворотке крови может повышаться при рецидивирующей форме эндометриоза, при наличии воспалительных заболеваний органов малого таза без признаков онкологической патологии [18]. Медиана и интерквартильный размах уровня СА 125 у пациенток в 1-й и 2-й группах составили 30,50 (25,50; 34,25) Е/мл и 29,50 (16,73; 37,93) Е/мл соответственно и были сопоставимы с референсным значением уровня СА 125 (0,0–35,0 Е/мл).

Поскольку при выполнении цистэктомии (по данным литературы) отмечается высокая частота редукции овариального резерва, некоторые исследователи полагают, что не все женщины с эндометриоз-ассоциированным бесплодием должны быть подвержены хирургическому лечению [14, 19–21].

В нашем исследовании дифференцированная лечебная тактика ведения пациенток с бесплодием определялась размером ЭКЯ, наличием рецидивирующей формы эндометриоза, исходным уровнем гормонов ФСГ, ингибина В и АМГ (рис. 1).

 

Удельный вес эмпирической терапии у пациенток с односторонними ЭКЯ составил 22,4% (11/49), с двусторонними — 16,7% (2/12) (χ2 = 0,19; р = 0,661). Среди пациенток с ЭКЯ менее 3 см удельный вес больных, проводивших эмпирическую терапию (11/30), не имел статистически значимых различий в сравнении с комбинированным двухэтапным лечением (19/30) (χ2 = 0,43; р = 0,510).

Эффективность лечения в группах оценивалась по частоте наступления беременности в течение 6 месяцев после завершения эмпирической терапии (интервал был продиктован необходимостью более активной тактики ведения с учетом снижения овариального резерва и возраста женщин), в течение 12 месяцев после окончания комбинированного лечения. Выполнен многосторонний анализ частоты наступления беременности (ЧНБ) у инфертильных пациенток с ЭКЯ в зависимости от дифференцированной тактики ведения данного контингента больных, распространенности эндометриоза, размера ЭКЯ, а также от исходов лечения.

Кумулятивная ЧНБ в течение 6 месяцев после консервативного лечения составила 46,2% (6/13) случаев (рис. 2): спонтанная беременность наступила у 4 пациенток и 2 пациенток, сохраняющих инфертильность в течение 6 месяцев после консервативного лечения, диагностирована беременность после проведения одного цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Двухэтапное лечение (хирургическое лечение с последующей гормональной терапией) проводилось пациенткам 2-й группы. Хирургическое лечение с гистологической верификацией диагноза выполнено в объеме односторонней и двусторонней цистэктомии, деструкции поверхностных очагов эндометриоза на контрлатеральном яичнике и очагов эндометриоза на тазовой брюшине. В соответствии с рекомендациями ведения больных с бесплодием оценивалось состояние полости матки и эндометрия при проведении гистероскопии с биопсией эндометрия, для уточнения проходимости маточных труб выполнялась хромогидротубация.

Послеоперационная гормональная терапия, в соответствии с позицией международного общества по эндометриозу (World Endometriosis Society, WES, 2013), целесообразна для профилактики рецидивов эндометриоза, не имея преимуществ в лечении бесплодия.

Кумулятивная ЧНБ у прооперированных пациенток через 12 месяцев после комбинированного лечения составила 45,8% (22/48) случаев (рис. 2): спонтанная беременность наступила у 14 пациенток и у 8 из 21 пациентки, направленных на проведение ЭКО, что не имело различий с 1-й группой (χ2 = 0,36; р = 0,549).

Полученные результаты, относительно частоты наступления беременности в зависимости от тактики ведения, согласуются с данными некоторых исследователей, согласно которым кумулятивная ЧНБ (включая вспомогательные репродуктивные технологии) в течение 1 года после оперативного лечения ЭКЯ и у больных с эндометриомами до 2 см без оперативных вмешательств на яичниках в анамнезе составила 58,5% и 40% соответственно [22].

В работах некоторых исследователей восстановление фертильности при эндометриозе яичников зависит от тяжести эндометриоза [1], согласно данным других исследований такая зависимость не прослеживается [23, 24]. По результатам наших данных, в зависимости от распространенности эндометриоза кумулятивная ЧНБ не имела существенных различий: среди пациенток с односторонними эндометриомами (n = 49) она составила 23/46,9% случаев, у пациенток с двусторонними ЭКЯ (n = 12) — 5/41,7% случаев (χ2 = 0,30; р = 0,585). Не исключено, что отсутствие различий объясняется доминированием числа больных с односторонними эндометриомами.

 

В зависимости от размеров односторонней ЭКЯ кумулятивная ЧНБ у пациенток с эндометриомами менее 3 см (n = 30) в сравнении с эндометриомами более 3 см (n = 19) не имела различий, составив 14/46,7% и 9/47,4% случаев соответственно (χ2 = 0,00; р = 0,962). ЧНБ среди пациенток с эндометриомами менее 3 см после завершения эмпирической терапии уступала эффективности комбинированного лечения, составив 6/14 и 8/14 случаев соответственно (χ2 = 1,29; р = 0,256). Не исключено влияние сниженного овариального резерва и преобладания рецидивирующей формы ЭКЯ на показатель ЧНБ при назначении эмпирической терапии (р < 0,05). Сравнительный анализ ЧНБ у прооперированных пациенток в зависимости от размера эндометриомы (19/30 пациенток с ЭКЯ менее 3 см и 19 пациенток с ЭКЯ более 3 см) не имел статистически значимых различий: 42% (8/19) и 47,4% (9/19) соответственно (χ2 = 0,11; р = 0,744). Отсутствие различий по ЧНБ в зависимости от размеров эндометриомы вытекает из ранее опубликованных нами данных [25]. Было доказано, что биохимические параметры овариального резерва (ФСГ, АМГ, ингибин В, активин А) инфертильных больных с первичными односторонними эндометриомами яичников, обследованных до хирургического лечения, не имеют статистически значимых различий в зависимости от размера эндометриомы в сравнении со здоровыми женщинами.

Применяемые на современном этапе методы лечения эндометриоза яичников позволяют осуществить репродуктивную функцию в 20–58,5% случаев [6, 7, 10]. По результатам нашего исследования у пациенток с ЭКЯ и бесплодием (1-я и 2-я группы), 80,3% (49/61) из которых имели односторонний процесс, кумулятивная ЧНБ составила 45,9% (28/61) случаев: спонтанная беременность — 64,3%/18 случаев, ЧНБ после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — 35,7%/10 случаев (рис. 3).

Удельный вес кумулятивной частоты наступления беременности у пациенток 1-й и 2-й групп

В зависимости от исходов восстановления фертильности после завершения терапии проведен анализ факторов (возраст, наличие рецидивирующей формы эндометриоза яичников, длительность бесплодия, уровень биохимических маркеров овариального резерва, размер ЭКЯ и распространенность эндометриоза), сопровождающих течение эндометриоза яичников, у пациенток с отсутствием беременности (табл.).

При отсутствии беременности у пациенток с эндометриозом яичников после лечения установлено преобладание женщин в возрасте старше 30 лет (в 2,8 раза), с рецидивирующей формой эндометриоза яичников (в 3,4 раза) (р < 0,05), в меньшей мере — при снижении овариального резерва (в 1,4 раза) и длительностью бесплодия более 5 лет (в 1,3 раза) (р > 0,05) в сравнении с пациентками с благоприятным исходом лечения. При сравнительном анализе исходов лечения в зависимости от распространенности эндометриоза отмечалось доминирование односторонних ЭКЯ в 1-й и 2-й группах: 82,1% и 75,6% случаев соответственно (χ2 = 0,37; р = 0,544). В зависимости от размера ЭКЯ у пациенток 1-й и 2-й групп исследования удельный вес эндометриомы размером менее 3 см составил 50% случаев и 48,5% случаев соответственно (χ2 = 0,01; р = 0,906).

В нашем исследовании проведена оценка отдаленных результатов лечения прооперированных пациенток (2-я группа) в отношении выявления рецидива эндометриоза после завершения терапии. По данным литературы, частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 1–5 лет после хирургического лечения варьирует от 8% до 30% [26–29]. Частота возникновения рецидива у пациенток данной группы составила 6/12,5% случаев в течение 15 месяцев после завершения двухэтапной комбинированной терапии. Полученные результаты согласуются с данными ряда исследователей, в которых частота рецидива ЭКЯ колебалась от 11,5% до 12,7% в течение 12–18 месяцев наблюдения [28–30].

В некоторых исследованиях возникновение рецидива наблюдалось с одинаковой частотой как на ранее оперированном яичнике по поводу первичного эндометриоза, так и на интактном яичнике [23] и может зависеть от размера (увеличения) эндометриомы [30]. По нашим данным не установлено зависимости частоты возникновения рецидива от распространенности эндометриоза, размера эндометриомы, а также вовлечения в процесс интактного или ранее оперированного яичника по поводу первичного эндометриоза (р > 0,05), что требует дальнейшего наблюдения.

Выводы

  1. У пациенток с бесплодием, имеющим эндометриоидные кисты яичников размерами до 3 см, вариантом лечения является эмпирическая терапия с учетом рецидивирования эндометриоза и/или снижения маркеров овариального резерва с целью профилактики его редукции.
  2. Эффективность восстановления фертильности у пациенток с эндометриозом яичников после завершения эмпирической терапии диеногестом не уступает двухэтапной схеме лечения, частота наступления беременности составила 46,2% и 45,8% случаев соответственно.
  3. Эффективность восстановления репродуктивной функции у пациенток с эндометриоидными кистами яичников и бесплодием зависит от возраста женщин и наличия рецидивирующей формы эндометриоза яичников (р < 0,05).

Литература

  1. Краснопольская К. В., Попов А. А., Киракосян К. Э., Михайлова Ю. М. Эффективность лечения бесплодия, ассоциированного с перитонеальным и яичниковым эндометриозом // Акушерство и гинекология. 2012. № 8 (1). С. 46–50.
  2. Синчихин С. П., Мамиев О. Б., Степанян Л. В. Консервативная монотерапия пациенток с миомой матки // Акушерство и гинекология. 2014. № 3. С. 79–83.
  3. Клинышкова Т. В., Фролова Н. Б., Мозговой С. И. Клиническое значение комплексной оценки рецепторного статуса эндометрия при эндометриальных полипах // Акушерство и гинекология. 2011. № 3. С. 37–41.
  4. Kennedy S., Bergqvist A., Chapron C. et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis // Hum Reprod. 2005. Vol. 20. Р. 2698–2704.
  5. Кулаков В. И. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 616 с.
  6. Гаспаров А. С., Дубинская Е. Д. Эндометриоз и бесплодие: инновационные решения. М.: МИА. 2013. 128 с.
  7. Gandhi A. R., Carvalho L. F., Nutter B., Falcone T. Determining the fertility benefit of controlled ovarian hyperstimulation with intrauterine insemination after operative laparoscopy in patient with endometriosis // J Minim Invasive Gynecol. 2014. Vol. 21. № 1. Р. 101–108.
  8. Dechanet C., Rihaoui S., Reyftmann L. et al. Endometriosis and fertility: Results after surgery and Assisted Reproductive Technology (ART) // Gynecol Obstet Fertil. 2011. Vol. 39. № 1. Р. 3–7.
  9. Горский С. Л. Реализация репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников и перитонеальном эндометриозе с использованием оперативной лапароскопии и экстракорпорального оплодотворения. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2010. 40 с.
  10. Hou Z., Mao Y. D., Liu G. Y. Study on the factors associated with clinical pregnancy rate of in-vitro fertilization in endometriosis related infertility // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2013. Vol. 48. № 1. P. 6–10.
  11. Littman E., Giudice L., Lathi R. et al. Role of laparoscopic treatment of endometriosis in patients with failed in vitro fertilization cycles // Fertil. Steril. 2005. Vol. 84. Р. 1574–1578.
  12. Koch J., Rowan K., Rombauts L. et al. Endometriosis and Infertility — a consensus statement from ACCEPT (Australasian CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence) // Aust. N Z J Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 52. № 6. P. 513–522.
  13. Ruiz-Flores F. J., Garcia-Velasco J. A. Is there a benefit for surgery in endometrioma-associated infertility? // Curr Opin Obstet Gynecol. 2012. Vol. 24. № 3. Р. 136–140.
  14. Psaroudakis D., Hirsch M., Davis C. Review of the management of ovarian endometriosis: paradigm shift towards conservative approaches // Curr Opin Obstet Gynecol. 2014. Vol. 26. № 4. Р. 266–274.
  15. Андреева Е. Н., Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В. Клинический профиль российских пациенток с диагнозом «генитальный эндометриоз», получающих лечение агонистом гонадотропного релизинг-гормона. Результаты российского открытого многоцентрового наблюдательного исследования // Проблемы репродукции. 2011. № 2. С. 50–62.
  16. Сухих Г. Т., Адамян Л. В. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний // Материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии. М., 2013. С. 3–9.
  17. Гаспаров А. С., Дубинская Е. Д., Титов Д. С., Лаптева Н. В. Клиническое значение овариального резерва в реализации репродуктивной функции // Акушерство и гинекология. 2014. № 4. С. 11–16.
  18. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации. М., 2013. 86 с.
  19. Almog B., Sheizaf B., Shalom-Paz E. et al. Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization // Fertil Steril. 2010. Vol. 94. Р. 2340–2342.
  20. Garcia-Velasco J. A., Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch // Hum Reprod. 2009. Vol. 24. № 3. Р. 496–501.
  21. Benadlia L., Pasin R., Somigliana E. et al. Unoperated ovarian endometriomas and responsiveness to hyperstimulation // Hum Reprod. 2011. Vol. 26. Р. 1356–1361.
  22. Гаспаров А. С., Дубинская Е. Д., Дмитриева Н. В., Яковенко С. А. Отдаленные результаты лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Тезисы VI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии» М.: Изд-во журнала Status Praesens. 2013. 248 с.
  23. Lee H. J., Lee J. E., Ku S. Y. et al. Natural conception rate following laparoscopic surgery in infertile women with endometiosis // Clin Exp Reprod Med. 2013. Vol. 40. № 1. Р. 29–32.
  24. De Ziegler D., Borghese B., Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management // Lancet. 2010. Vol. 376. № 9742. Р. 730–738.
  25. Клинышкова Т. В., Перфильева О. Н., Гордиенко Н. Г., Тодоренко В. Н. Влияние размера эндометриомы яичника на состояние овариального резерва пациенток с бесплодием // Российский вестник акушера-гинеколога. 2015. Т. 15. № 1. С. 47–51.
  26. Busacca M., Chiaffarino F., Candiani M. et al. Determinants of long-term clinically detected recurrence rates of deep, ovarian, and pelvic endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195. № 2. Р. 426–432.
  27. Kim M. L., Kim J. M., Seong S. J. et al. Recurrence of ovarian endometrioma after second-line, conservative, laparoscopic cyst enucleation // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 210. № 3. P. 216.
  28. Yuan M., Wang W. W., Li Y. et al. Risk factors for recurrence of ovarian endometriomas after surgical excision // J. Huazhong. Univ. Sci. Technolog. Med. Sci. 2014. Vol. 34. № 2. P. 213–219.
  29. Yang X. H., Ji F., AiLi A. et al. Effect of laparoscopic ovarian endometriosis cystectomy combined with postoperative GnRH-a therapy on ovarian reserve, pregnancy, and outcome recurrence // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 41. № 3. P. 272–275.
  30. Moini A., Arabipoor A., Ashrafinia N. Risk factors for recurrence rate of ovarian endometriomas following a laparoscopic cystectomy // Minerva. Med. 2014. Vol. 105. № 4. P. 295–301.

Т. В. Клинышкова*, 1, доктор медицинских наук, профессор
О. Н. Перфильева**
Н. Б. Фролова***,
кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
** ООО «Клиника доктора Шаталовой. Гинекологическая эндокринология и репродукция», Омск
*** НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Омск-Пассажирский», Омск